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1、神经外科病例分析题说明:本套试题包含“脑挫裂伤、硬膜外血肿、脑膜瘤、椎管内肿瘤、蛛网膜下腔出血、高血压脑出血”6个病种的病例。问题分布为“诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则及疾病相关简述题”。问题后标记E(easy)表示难度稍低; H (hard)表示难度稍高。请酌情挑选问题考核。脑挫裂伤病例病史概要:李XX,男,36 岁。6 小时前骑自行车时被出租车迎面撞击口患者头部着地,俯卧于马路,当时昏迷不醒,鼻腔及外耳道有出血。该患者被他人迅速送至医院途中患者苏醒,表现为烦躁不安、胡言乱语。发生抽搐一次,约3 分钟后自行缓解。呕吐数次,为咖啡色胃内容物及胃液,并有大、小便失禁。后来,患者又陷人昏迷。未
2、行特殊处理。既往无外伤史及特殊疾病史。体格检查:T 37.1 ,R 20次/分,P 110次/分,BP 96/7OmmHg 。浅昏迷,GCS评分7分。双侧瞳孔不等大,圆形;右侧瞳孔直径4.5mm,对光反射消失;左侧瞳孔直径2。0mm,对光反射存在。右额、颞部头皮肿胀。右眼“熊猫眼”征,右外耳道可见有血性液体流出面部外形正常,皮肤多处擦伤,口、鼻腔无出血。颈强直。呼吸运动平稳,胸廓无畸形。胸廓挤压征(一)。腹软。四肢无畸形左侧Babinski征(+)。头颅CT平扫示 :右额、颞部头皮血肿;右额、颞部脑挫裂伤,硬膜下血肿,中线结构向左侧移位约1.5cm;蛛网膜下腔出血;颅底骨折。一、 诊断及诊断依
3、据 E 1 诊断:右额、颞部脑挫裂伤,右侧硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血,头皮血肿,颅底骨折,小脑幕切迹疝。2. 诊断依据:( l )外伤病史,有中间清醒期。( 2 )体格检查:浅昏迷,双侧瞳孔不等大,熊猫眼征,右外耳道出血,颈强,左侧Babinski征(+)。辅助检查:头CT 示右额、颞部头皮血肿;右额、颜部脑挫裂伤,硬膜下血肿;蛛网膜下腔出血;颅底骨折。二、本例患者治疗原则 E积极完善术前准备,抗休克、改善循环的同时立即行开颅血肿清除、去骨瓣减压术。三、请简述脑挫裂伤患者的治疗 H(一)轻型脑挫裂伤病人,通过急性期观察后,治疗与弥漫性轴索损伤相同。(二)抗休克治疗 如合并有休克的病人首先寻找原
4、因,积极抗休克治疗。(三)重型脑挫裂伤病人,应送重症监护病房。(四)对昏迷病人,应注意维持呼吸道通畅。1、对来院病人呼吸困难者,立即行气管插管连接人工呼吸机进行辅助呼吸。2、对呼吸道内分泌物多,影响气体交换,且估计昏迷时间较长者,应尽早行气管切开术。(五)对伴有脑水肿的病人,应适当限制液体入量,可酌情使用脱水药物和激素治疗。(六)对脱水治疗颅内压仍在40-60mmHg时,因势必导致严重脑缺血或诱发脑疝,可考虑行开颅去骨瓣减压和/或脑损伤灶清除术。硬膜外血肿病例男性,23岁,因骑车进行中被汽车撞倒,右颞部着地半小时,到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷,清醒后,自觉头痛,恶心。体格检查:BP
5、139-80mmHg,P80次/分,一般情况可,神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示:右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中,患者头疼逐渐加重,伴呕吐,烦燥不安,进而出现意识障碍。体检:T 38,BP 160/100mmHg,P60次/分,R18次/分,浅昏迷,左侧瞳孔3mm,对光反射存在,右侧瞳孔4mm,对光反应迟钝。左鼻唇沟浅,左侧Babinskis Sign阳性。一、诊断及诊断依据 E (一)诊断 1.右额颞急性硬膜外血肿 (二)诊断依据 1. 有明确的外伤史 2. 有典型的中间清醒期 3. 头部受力点处有线形骨折 4. 出现进行性颅内压增高并脑疝 二、鉴别诊断 E1.急性硬
6、膜下血肿及颅内血肿 同有外伤史;血肿多出现于对冲部位;意识障碍持续加重;明确诊断靠CT三、进一步检查 E1.头颅CT平扫 四、治疗原则 E1.急诊行开颅血肿清除术 五、简述硬膜外血肿手术治疗的适应证 H1. 有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。2. CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿。3. 幕上血肿量30ml、颞区血肿量20ml、幕下血肿量10ml。4. 病人意识障碍进行性加重或出现昏迷。脑膜瘤病例病史摘要:患者王洲x ,女,45 岁。2 年前无明显诱因出现间断性头痛,以右额颞部为甚,呈钝痛,晨起可加重。有时伴恶心,无呕吐,无肢体抽搐自行口服“索米痛片(去痛片)”有时可缓解。近半年来自觉头痛加
7、重,并发现右侧眼球突出,伴同侧视力逐渐下降。发病过程中,二便无异常,体重无明显减轻。既往身体健康,无外伤史及手术史。主诉间断头痛2 年,加重伴右眼突出、视力下降半年。体格检查 :1 T 37.1 ,R 16次/分,P 70次/分,BP 126/7OmmHg 。神志清楚,自主体位。头颅无明显畸形,右侧眼球突出,明显高于左侧,右眼视力0.2,左眼1.2,右眼鼻侧视野偏盲。眼底检查:右侧视神经乳头苍白,视神经萎缩,左侧视乳头明显水肿。心、肺、腹部及四肢检查无明显异常,感觉及运动系统正常,病理反射未引出。辅助检查 ( l )血、尿常规、血生化及肝肾功能:均未见异常。( 2 )胸部X 线片、心电图:均正
8、常。( 3 )头颅CT平扫可见右侧颅中窝有一等密度的类圆形占位,大小约4cmx4cm,周围有部分环状低密度区;前床突及蝶骨嵴骨质可见增生改变。增强后病变明显强化,边界清楚,病变基底位于蝶骨嵴,内侧达鞍旁和眶上裂相应骨质可见增生。头颅MRI :病灶位于右侧颅中窝,T1加权为等信号,病灶与脑组织界面可见狭带状低信号周围脑组织受压。T2加权病灶为等信号,周边为高信号的狭带状区。注射造影剂后病变明显强化,病变内侧达鞍旁,并侵犯眶上裂。一、诊断及诊断依据 E 1 诊断右侧蝶骨嵴脑膜瘤2 诊断依据(1)症状;头痛,以右额颞部为甚,右眼球突出伴视力下降;( 2)体检;右眼球突出,视力0.2,右鼻侧偏盲。眼底
9、检查见右侧视乳头萎缩,左侧视乳头水肿;(3)头颅CT 及MRI 提示为源于蝶骨嵴的脑外占位性病变。二、鉴别诊断 E本患者症状典型,诊断并不困难,但应与此部位的胶质瘤和神经纤维瘤鉴别。(1)胶质瘤:多为脑内病变,CT 可表现为低密度病灶,MRI 信号多不均匀,常表现为Tl 低信号T2可为低或高信号,增强后多为不均匀强化。(2)神经纤维瘤:CT 可为等到高密度,MRI多为长Tl 、长T2信号,增强后可有强化。三、本例患者治疗原则 E1 治疗原则手术为首选治疗方法。2 治疗方案完善术前检查,可行数字减影(DSA)以明确肿瘤血供及与大血管的关系,对血供丰富者可行术前栓塞以减少术中出血。 H3.术中肿瘤
10、末完全切除者,术后可辅以放疗或立体定向放射外科治疗。肿瘤复发可考虑再次手术。H4.术式的合理选择:根据肿瘤大小和位置可采用翼点入路、扩大翼点入路以及额颞入路等。H四、简述术后处理 H 手术后应将病人心电监护2448小时。 术后脑水肿严重者术后应静脉给予脱水药和/或糖皮质激素。 病人麻醉苏醒后,立即进行神经功能评估,并作好记录。如出现神经功能缺损,须进一步分析原因,疑为颅内血肿形成者,需立即行CT检查或直接送手术室开颅探查,清除血肿。 抗癫痫治疗肿瘤累及运动、感觉皮层时,或手术前病人有癫痫发作史,手术中和手术当天,需静脉应用抗痫药物,预防癫痫发作。手术后第1日病人可进食后恢复手术前的(口服)抗癫
11、痫治疗方案。手术后抗癫痫治疗至少三个月,无癫痫发作者可逐渐减少药量,直到停止用药。手术前有癫痫病史的病人,抗癫痫治疗时间应适当延长,一般建议12年。 预防下肢血栓和肺栓塞若病人术后有肢体运动障碍或老年病人,短期内不能下床,必要时应给予药物和弹力袜。 脑脊液漏 术后有脑脊液漏可能者,可取头高位,腰椎穿刺持续引流23日;出现脑脊液漏时可持续57日,一般可自愈。若脑脊液漏仍不缓解,应考虑二次手术修补漏口。椎管内肿瘤病例病史概要:李XX,女,36 岁,农民。患者2 年前无明显诱因出现双足趾皮肤麻木,范围逐渐扩大。1年前上升至双侧腹股沟,自觉双下肢无力、僵硬,行走困难,有明显的踩棉感,经常摔倒。近半年来
12、腹部出现明显的束带感,双下肢偶有不自主的抽动,继而出现二便障碍。近期无发热、咳嗽、心慌、胸闷等。既往体健,无外伤及手术史。主诉:双下肢麻木无力2 年,加重伴行走困难1 年。体格检查: T 36.8 ,R 21次/分,P 85次/分,BP 135/85mmHg 。神志清楚,脑神经及双上肢检查未见异常。痉挛步态。脐平面以下痛、温觉消失。双下肢关节位置觉丧失。脊柱正常弯曲存在。双上肢肌力5级,肌张力正常。双下肢肌力左侧3级,右侧4级,肌张力增高。腹壁反射(一),双膝腱反射左( )、右() ,髌阵挛左()、右), Babinski征左侧()、右侧()。辅助检查:脑脊液检查:腰穿测脑脊液压力20cmH2
13、O ,压颈后压力升高及还原均缓慢。常规检查:蛋白(),糖(一)。生化:蛋白1.8 gL,葡萄糖2 .56 mmolL,氯化物12lmmol /L。X 线平片:见T11椎体后密度增高影,相应部位椎弓根变窄,椎弓根间距增宽。CT :T11椎体水平椎管内有一稍高密度占位性病变,位于脊髓后方,脊髓明显受压。MRI :提示T10T11髓外硬膜下占位Tl和T2加权像与脊髓相仿呈等信号,增强扫描后明显强化。病变形状规则、边界清,大小约2cmX1.5cm,位于脊髓背侧,脊髓明显受压移位。一、诊断及诊断依据 E 1 诊断T10T11节段髓外硬膜下肿瘤(脊膜瘤)2 诊断依据( l)病史:病史较长,以肢体麻木为首发
14、症状,自下向上发展,随后出现肢体无力。( 2)体检;脐以下平面痛、温觉及深感觉障碍,双下肢肌力减退,病理反射阳性。( 3)辅助检查:腰穿测压显示蛛网膜腔梗阻,蛋白含量增高;X线平片、CT及MRI均提示T10-T11节段椎管内占位。二、鉴别诊断 E(1)脊髓蛛网膜炎:病程较长,病前多有感染、发热或外伤等病史。病情可有起伏,症状可缓解。患者大都有较广泛的根性疼痛,但多不严重,运动障碍较感觉障碍严重,深感觉障碍往往比浅感觉障碍明显,感觉平面多不恒定,且不对称。自主神经功能障碍出现一般较晚。脑脊液检查细菌数轻度升高,蛋白多增高,X线平片正常,借此可和脊髓肿瘤相区别。(2)脊椎结核:常伴有其他部位结核或既往有肺结核病史。多有脊柱后突畸形。X线平片可见脊柱破坏、椎间隙变窄或消失,有的脊柱旁出现冷脓肿阴影。( 3 )横贯性脊髓炎;本病多有感染或中毒病史,起病迅速,可有发热等先驱症状。发病后几天内可迅速出现截瘫。脑脊液细胞数增多。腰椎穿刺压颈试验的结果多无梗阻的表现,故和脊髓肿瘤容易区别。(4)硬脊膜外脓肿。起病多急促或亚急性,多有化脓感染的病史。疼痛为突发性、持续性剧疼。可有发热、血象白细胞增多、红细