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1、医院电子病历的开展与实施情况我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系统（住院医生工作 站系统、门诊医生工作站系统）、护士工作站系统、手术麻 醉管理系统、合理用药等软件系统的基础上，自 2012 年全 面引进了电子病历运行系统。目前运行情况良好，能够将系 统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信 息实现存储、管理、传输和重现。为规范电子病历管理，保 证医患双方合法权益，便于电子病历的使用、保存和管理， 根据相关规定，建立了电子病历使用的相关制度和规程。一、电子病历的管理制度1、签名管理制度医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记 录等操作并予确认后，系统显示医务人员电子签名
2、。目前我 院使用公证电子签名系统，规定电子病历书写完成后再机打 保存。2、电子病历医师资格的审核管理制度： 电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用 负责。为满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质 量和医疗安全，我院规定必须由医务科审核批准已取得执业 医师资格的医师方有书写电子病历的窗口，进行电子病历书 写，以保证从业医师资格准确性和病历的有效性。3、电子病历书写要求： 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及 其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部病历书 写基本规范执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式 和内容，
3、不得擅自变更。 电子病历系 统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、 民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号 码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯 一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。书写电子病历必须参照卫医政发201024号卫生 部关于印发电子病基本规范（试行）执行。4、电子病历监控管理规定：电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及 数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗 费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量 控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用 药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制
4、指标的统 计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率， 保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。设定专 门管理人员对电子病历进行质量、环节和运行情况的监控管 理。5、电子病历修改规定：电子病历系统设置医务人员审查、修改的权限和时限。 实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，经过在本医疗 机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医 务人员修改时，电子病历系统进行身份识别、保存历次修改 痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。6、电子病历保管要求：门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入 确认即为归档，归档后不得修改。住院电子病历随患者出院 经上级医师于患者出院审核确
5、认后归档，归档后由电子病历 管理部门统一管理。归档后的电子病历采用电子数据方式保 存，出院患者病历打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本 应当统一规格、字体、格式等。7、建立电子病历信息安全保密制度。 设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印 电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人 员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自 调阅、复制电子病历。 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度 与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病 历。 设立专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建 设、运行和维护。电子病历数据保存备份，并定期对备份数 据进行恢复试验
6、，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子 病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。二、电子病历运行情况我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系统（住院医生工作 站系统、门诊医生工作站系统）、护士工作站系统、手术麻 醉管理系统、合理用药等软件系统的基础上，自 2012 年全 面引进了电子病历运行系统，广大临床医务工作者熟练掌握 电子病历中各项内容的使用操作，能够将系统生成的文字、 符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、分 析、使用，目前我院各系统运行状况良好。三、电子病历运行效果我院自使用电子病历以来，为院领导决策层、各职能 科室、临床医疗工作提供了诸多方便和好处，主要
7、表现在以 下方面：1、更好为患者服务：为患者提供更加快速、便捷的服 务；2、更好为医护人员服务：减轻工作负荷，提高工作效 率，提高医疗质量，降低医疗风险；3、更好为管理决策服务：管理科室能够利用网络快速 收集医疗信息，更好为管理层提供决策；4、更好向社会服务：向社会提供电子化的病历医疗信 息，提高人民健康保护水平，降低医疗资源的重复消耗、浪 费；5、为医疗质量管理服务：为医疗质量监控管理提供快 捷、便利的途径，从而发现医疗活动过程中出现的质量问题， 及时制定整改措施，提高医疗质量。四、电子病历运行过程中存在的问题我院自使用电子病历以来，虽然为临床工作和职能科 室、领导决策层提供了诸多方便和好处
8、，但仍存在以下不足 之处：1、在使用过程中出现机打错别字和重复粘贴现象比较 普遍，虽然有字数控制，但还不能解决多次复制问题。2、电子病历临床路径系统还有待完善，进一步提高对 路径人数和质量、费用的控制。3、电子病历三级会诊质控还不够精确，使得管理人员无法得到准确的会诊时间和完成时限。五、下一步的重点工作：1、持续推进以电子病历为核心的医院信息化平台的建 设，加大临床路径的使用范围、推动三级质控和院内会诊系 统的应用，进一步提高医疗质量；2、探索大数据信息库的建设，提供诊疗信息、费用结 算、信息查询等服务；3、实施医院合理用药管理系统、处方点评系统，提升 抗菌药物管理水平；病区自动摆药、门诊自动
9、发药机预配候 区系统的应用，进一步提高工作效率、促进临床用药安全；4、全面实施移动护理工作和护理综合管理系统。系统 将涵盖患者身份核对、健康教育、病区访视、特殊病人提示、 医嘱提示、医嘱审核、医嘱执行、护理级别、生命体征采集、 药品核对、检验检查处理及查询、护理记录重症护理记录等 电子病历处理、护理工作量统计、质量追踪等各工作环节， 实现全条码化移动式处理，帮助护理人员提高工作效率和服 务质量，实现护理部对护士工作的数字化精细化管理；5、建设科研管理系统及医疗资源学习平台，着力推进 教学、科研管理上台阶；6、实施医院档案数字化系统，推进数字化档案室建设， 实现包括文书、病案、科研、基建、仪器设备、出版物、声 像、会计、人事等各类档案的一体化管理；7、建立远程医疗、三级网络会诊平台及医联体无边界 医疗服务平台，为医改试点助力。8、实施医德医风系统建设，为了用信息化手段提升我 院的医德医风管理水平，实现医德考评管理、医德档案管理 的科学化、规范化，建设了医院医德医风管理系统，主要包 括医院社会评价管理、医德考评管理、医德档案管理三个模 块。
