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1、医院有电子病历系1.有电子病历系统建设方案与计划。信息科1、电子病历系统建设方案与计划（包括更新与升级的相关记录统的建设的万案与2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。信息科计划，电子病历符合3.有具体措施、有信息需求分析文件。信息科2、协调机制3、信息需求分析报告4、实地杳看4.建立电子病历系统。信息科电子病历基本规【B】符合“C,并实地查看范（试行）。（可电子病历系统应符合卫生部病历书写基本规范与电子病历基本规范（试行）要求。信息科选，卫生部或省级卫【A】符合“B”，并生行政部门指定的电子病历试点单位有基于电子病历的临床信息系统（CIS），电子病历系统具备病案质量控制功能，信
2、息科病历质控平台为必选）（信能满足医院病案基本信息的米集，医疗质量指标数据的统计与分析。息科负责）【C】由文字处理辑、打印的软件编病历文1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。医务科1、管理规定2.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。医务科2、见1档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档。医务科3、见1及病历资料【B】符合“C,并质控活动记录、质控简报等准，而非模版拷贝生成的病历记录。计算机打印病历的书写符合卫生部病历书写基本规范，按照病历管理要求进行质量控制。医务科（医务科、信息科负责）院
3、感办、【A】符合“B”，并督导改进记录有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。医务科第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评价要点职能分工支撑材料院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。（护理部负责）【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。1、医院护理组织架构图：护理管理目标（见护理年度工作计划；护理记录2、各层次护理管理岗位人员览表及职责2.按照标准配
4、置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。【B】符合“C并护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实测情况落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【A】符合“B”并护理（季度、半年、年度）工作总结（院科两级）护理管理体系惯性有效运行。【C】医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。（护理部负责）1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。1、护理发展五年规划，护理工作年计划，医院发展总体规划2、现场访谈、提问2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。【B】符合“C,并落实中长期规划的保障措施，相关资料，护理工作总结有措施保障落实护理工作中长期规划，有
5、效执行年度计划并有总结。【A】符合“B”，并规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现）有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。5.121【C】执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。（护理部负责）有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。护理垂直管理体系工作方案（架构图）【B】符合“C,并见C级，二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。【A】符合“B”，并1、护理工作多科室的部门联席会议制度及会议记录2、见C1
6、.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。2.对开放床位大于300张的医院，应执行二级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系5.122【C】按照护士条例的规定，实施护理管理工作。（护理部负责）1.按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。1、相关制度2、护理人员职业资格准入制度；护士执业证书2.依法执行护士准入管理。【B】符合“C,并监管记录职能（护理部、人事部门等）部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查。【A】符合“B”，并督导改进记录对落实中存在的冋题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护
7、理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。5.131【C】建立护士冈位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。（护理部负责）1.建立护士冈位责任制，推仃责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。1、相关制度、方案、措施、护理冈位职责2、现场查看、提问3、护理人员分级管理档案2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护士分级管理档案。【B】符合“C,并1、整体护理工作规范、监管记录2、科室质量与安全评价记录1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和
8、整改意见。3、监管记录【A】符合“B”，并1、前后对比分析、实例2、督导改进记录1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。2.对存在冋题与缺陷的持续改进有成效。实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。【C】实行护理目标管理责任制、冈位职责明确。（护理部负责）1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。1、全院护理管理目标；各项护理标准2、现场查看、提问2.相关人员知晓上述内容并履行职责。【B】符合“C,并1、科室护理管理目标实施方案；护理工作记录2、监管记录1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。2.
9、护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。【A】符合“B”，并督导改进记录对护理管理目标及各项护理标准洛实中存在冋题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。【C】落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。（护理部负责）1.有护理常规和操作规范并及时修订。1、护理常规和操作规范，不冋版次2、各项核心制度，培训考核记录3、现场提冋、查看2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护士掌握上述内容并执行。【B】符合“C,并1.护理单兀对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反
10、馈及整改。1、科室质量安全活动记录2、监官记录2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并监管记录、督导改进记1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。录2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。5.143【C】护理单兀有专科护理常规，具有专业性、适用性。（护理部负责）1.各护理单兀有能体现专业性和适用性的专科护理常规。1、专科护理常规2、现场提问3、质控措施2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节）【B】符合“C,并1、专科护理常规修订版次2、现场提问1.在头施专科护理常规过程中，疋期补充、修改与兀善。2.相关人员均知
11、晓，执行到位。【A】符合“B”，并1、现场查看，护理记录、监管记录新项目、新技术的专科护理常规1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。5.144【C】能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。（护理部负责）1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。2.修订后的文件，有试行一修改一批准一培训一执行的程序，有修订标识。【B】符合“C,并现场查看、提问、1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护士知晓修订后的相关制度。【A】符合“B”，并督导改进记录对修订后制度的执行情况有追
12、踪与评价，持续改进有成效。【C】定期开展护理管理1.有护理管理制度培训计划并落实。1、护理管理制度培训计制度的培训，有培训记录。（护理部负责）2.护士掌握相关护理管理制度。戈培训记录2、现场提问【达到“B”级】符合“C,并监管记录护理部对培训落实情况有检查和督促。【A】符合“B”，并培训效果追踪评价（督导改进记录）对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。二、护理人力资源管理/h评审标准评价要点职能分工支撑材料有护士管理规疋、冈位职责、冈位技术能力要求和工作标准，冋工冋酬。【C】有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。（护理部负责）1.有适合医院实际情
13、况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。1、护理人员管理规定，冈位职责，工作标准2、提冋2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。【B】符合“C并1、各护理岗位工作人员一览表2、绩效考核方案，考核记录1.各护理冈位人员符合相关冈位职责和工作标准的要求。2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。【A】符合“B”并督导改进记录对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。5.2.1.2.【C】对各级护士资质进行严格审核。（护理部负责）1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。1、资质审核规定与程序，资质审核表（记录）2、现场提问2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【B】符合“C,并1、见资质审核表2、监管记录1.相关人员符合相关执业资质的要求。2职能部门监管并执行。【A】符合“B”，并督导改进记录对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。521.3【C】有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规疋和具体执仃方案，并有执行记录。（重点是“合同制”管理的护士）（政工办、护理部负责）1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。1、聘用护理人员管理规疋2、聘用护理人员薪酬方案3、提冋2.有薪酬的相关
