小朋友状况调查表 编号：小朋友姓名： 性别 出生 年 月 日家庭住址：城( )郊( )乡( ) 调核对象：爸爸( ) 妈妈( ) 其她人 调查者： 填表日期 年 月 日 一、家 庭 背 景请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”一)家庭成员：同住人数( )1．爸爸状况姓名： 年龄 工作单位 (1)文化：①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上( )（2）职业（专业或工种）①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( )待业( ) 退休( )其她( )阐明： (3)身体状况：①健康( ) ②一般( ) ③有病( ) 阐明： (4)精神状态：①健全( ) ②智力缺陷( )③狂躁、抑郁、精神分裂( )阐明 ④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其她( )阐明： (5)居住状况：①与子女同住( )②不常同住( ) ③不同住( )(6)个性特点：①外向( ) ②中间( ) ③内向( )(7)嗜烟：①是( ) ②否( )阐明： 嗜酒：①是( ) ②否( )阐明： (8)与子女关系：①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽( )2．妈妈状况姓名： 年龄： 工作单位： (1)文化：①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上((2)职业(专业或工种)：①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( )待业( ) 退休( )其她( ) 阐明： (3)身体状况：①健康( ) ②一般( ) ③有病( )阐明： (4)精神状态：①健全( )②智力缺陷( )③狂躁、抑郁、精神分裂( )阐明： ④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其她( )阐明： (5)居住状况：①与子女同住( ) ②不常同住( ) ③不同住( )(6)个性特点：①外向( ) ②中间( ) ③内向( )(7)嗜烟：①是( ) ②否( )阐明： 嗜酒：①是( ) ②否( )阐明： (8)与子女关系：①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽(3．父母婚姻及生育状况(1)结婚年龄：①爸爸( )岁 ②妈妈（ ）岁(2)初产年龄：①爸爸( )岁 ②妈妈（ ）岁(3)血缘关系：①无血缘关系( ) ②远亲( ) ③近亲( )(4)婚姻是：①自由恋爱( ) ②父母包办( )③环境所迫( )④其她( )阐明： (5)夫妻关系：①很融洽( ) ②一般( ) ③感情淡漠( )④常闹矛盾( ) ⑤分居( ) ⑥离婚( )(6)妈妈生育史①( ) 胎 ②( )产 ③( )次流产(7)子女数目：①独生子女( ) ②多生子女( )(二)家族史指 ①父母 ②兄弟 ③姐妹 ④祖父母 ⑤外祖父母 ⑥叔伯姑 ⑦舅姨 中有无下列状况：1．先天性发育畸形( )阐明： 谁 2．痴呆( )阐明： 谁 3．癫痫( )阐明： 谁 4．家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪( ) 谁 5．精神分裂症( )谁 6．其她( )阐明： ( )谁 (三)家庭经济和居住状况1．平均每人每月收入( )元①富裕( ) ②中档( ) ③差（ ）2．小朋友：①自己独住一间( ) ②与别人合住一间( ) ③独睡一床( ) ④与别人合睡一床( )谁 3．与邻居小朋友同玩人数：①很少(5个如下)( ) ②不多(5—10个)( ) ③诸多(10个以上)( )二、小朋友发育状况（一）生长发育1．妈妈分娩：第（ ）胎，第（ )产，双胎( )，分娩年龄( )2．母孕妊娠反映：①重( ) ②一般( ) ③无( )3．母孕期情绪：①好( ) ②一般( ) ③坏( )4．母孕期营养：①好( ) ②一般( ) ③差( )5．母孕期曾患有：①感染发热( ) ②甲状腺功能亢进( ) ③甲状腺功能低下( )④肝炎( ) ⑤糖尿病( ) ⑥心脏病( )⑦妊娠高血压综合征( ) ⑧癫痫( )⑨腹部外伤( ) ⑩腹部x线照射( ) 先兆流产( )使用保胎药( ) 使用催产素( ) 常服药( )强烈的精神刺激( ) 接触有毒物质( ) 吸烟( ) 喝酒( )其她( )阐明 6．生产是：①足月( ) ②早产( ) ③吸产（ ） ④钳产( )⑤臀位助产( ) ⑥其他（ ）阐明： 7．出生时状况：①正常( ) ②黄疽( ) ③产伤( ) ④颅内出血( ) ⑤缺氧窒息( ) ⑥脐带绕颈( ) ⑦产程及延长( ) ⑧畸形( ) 阐明 8．出生时体重( )克①正常体重( ) ②小样儿（ ） ③巨大儿( )9．饲养措施： ①母乳( ) 持续（ ）月，阐明 ②人工( ) ③混合（ ）10．发育状况：①( )月能昂首 ②( )月能认人 ③( )月能坐 ④( )月能走⑤( )月能出牙 ⑥( )月会喊爸妈 ⑦( )月会说完整的一句话11．曾患疾病[前( )填写出生至3岁内，后( )填写3岁后]①高烧( )( ) ②惊厥( )( )③慢性腹泻( )( ) ④反复感染( )( )⑤严重营养不良( )( ) ⑥肺炎( )( )⑦肺结核( )( ) ⑧哮喘( )( )⑨痢疾( )( ) ⑩佝偻病( )( )克汀病( )( ) 肝炎( )( )肾炎( )( ) 内分泌病( )( )代谢疾病( )( ) 心血管疾病( )( )中枢神经系统感染( )（ ） 头颅外伤( )( ) 癫痫（ ）（ ） 精神障碍( )( ) 中毒( )( )性质 过敏史( )( )阐明 其她( )( )阐明 12．体格检查：(1)体重：( )公斤；身高：( )厘米； 头围：( )厘米(2)营养： ①。