青岛市公共租赁住房配租申请审核表申 请 人： 工作单位： 工作单位详细地址： 办公： 移动： 户籍地街道办事处： 社区居委会： 填表日期： 年 月 日 青岛市国土资源和房屋管理局 青岛市民政局 印制 填 表 说 明1、表内所列各项签名请一律用钢笔或水性签字笔填写，涂改无效2、工作单位须填写全称3、申请人交本表时须提交下列材料（复印件统一用A4纸复印）：（1）户口簿、身份证家庭成员的户口簿（含盖有青岛市公安局专用章并有房屋地址的首页）、身份证（交复印件，核验原件）；（2）家庭成员户口所在地的房地产权证或承租公有住房的证明以及自有住房的房地产权证或承租公有住房的证明（交复印件，核验原件），有工作单位的，由所在单位出具职工住房情况证明，街道办事处核实；无工作单位的，由街道办事处进行入户核实。
3）收入证明家庭成员有工作单位的，由所在单位出具收入证明，并提交工资存折，街道办事处核实；无工作单位的由街道办事处调查评估；（4）家庭财产状况证明；（5）婚姻状况证明；结婚证（交复印件，核验原件）；离异（或丧偶）的出具离婚证及离婚协议或法院判决书（或配偶死亡证明）（交复印件，核验原件）；单身申请人年满35周岁的未婚人员由市婚姻登记机构出具证明；（6）市住房保障等相关部门规定的其他资料4、工薪收入是指就业人员通过各种途径得到的全部劳动报酬经营净收入是指个体或私营业主扣除经营费用后所取得的营业收入或销售收入以及经营房屋出租业务的租金收入财产性收是指家庭拥有的动产、不动产等所获得的收入转移性收入，是指国家、单位、社会团体对居民家庭的各种转移支付和居民家庭间的收入转移5、家庭财产是指申请家庭成员名下拥有的实物和货币财产包括全部家庭成员名下的汽车、现金、有价证券、投资、存款、借出款等6、“房屋坐落”主要反映家庭成员户籍地、居住地和自有其他地址房屋等情况该项为单选并填写项根据房屋座落地址同家庭成员户籍所在地、居住地等关系分别在相应指标前的“□”内打“√”，并对应家庭成员1、2、3、4多选家庭成员；没有关系的，在“其他”前的“□”内打“√”，并在后面完整填写房屋地址。
7、“居住情况”包括已购公房、私房、 承租单位自管公房、承租政府部门直管公房、自行搭建的临时房屋、租赁房屋 、借住房屋、其它 8个选项房屋坐落”地址的房屋在家庭成员名下的，对应实际情况在已购公房、私房、 承租单位自管公房、承租政府部门直管公房前的“□”内打“√”房屋坐落”地址的房屋不在家庭成员名下的，对应实际情况在自行搭建的临时房屋、租赁房屋 、借住房屋、其它前的“□”内打“√”1）“已购公房”：指通过房改售房购买的公有房屋2）“私房”：指除已购公房外，其他拥有所有权的房屋 （3）“租赁房屋”：指在市场租赁他人的房屋4）“承租单位自管公房”：指现承租的住房产权为各单位所有的公有住房5）“承租政府部门直管公房”：是指现承租的住房为房产管理部门直接管理的公有住房 （6）“借住房屋”：指借住亲属或朋友的房屋7）“自行搭建的临时房屋”：指未经规划、建设、土地等行政主管部门批准，没有获得规划许可、土地使用证等批件而自行搭建并用于自住的房屋 （10）“其它”：除上述范围以外的房屋青岛市公共租赁住房配租申请及家庭收入、财产和住房承诺和授权查询书街道办事处、民政部门、住房保障机构： 申请家庭成员已知晓我市申请公共租赁住房的政策，本人及全体共同申请人愿意遵守国家和我市公共租赁住房管理相关规定，现申请配租公共租赁住房。
我们已如实填写和申报有关材料（含已出售、拆迁等房屋材料），保证提供的所有材料真实有效若有弄虚作假、隐瞒家庭收入、住房和财产状况及伪造相关证明情况，同意按照有关的管理规定取消配租资格，退出公共租赁住房并补齐市场平均租金与公共租赁住房标准租金的差额，若情节严重同意按有关规定接受行政或刑事处罚本人及全体共同申请人同意将申报的家庭成员、收入、住房和财产等信息进行公示；同意并授权市、区住房保障管理部门和市、区民政等部门在审查资格条件时，向有关单位（如劳动、工商、税务、公安、金融、证券等）和个人收集、比较及核对本人及家庭成员的信息资料；同意并授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料的单位（部门）或个人，向有关审查管理部门提供本人及家庭成员的相关信息资料本人及全体共同申请人愿意严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果承诺人（申请人、共同申请家庭成员及监护人）：①申请人签字：（按手印）______________ 时间：______年______月______日②共同申请成员签字：（按手印）________ 时间：______年______月______日③共同申请成员签字：（按手印）________ 时间：______年______月______日④共同申请成员签字：（按手印）________ 时间：______年______月______日⑤共同申请成员签字：（按手印）________ 时间：______年______月______日⑥监护人签字：（按手印）______________ 时间：______年______月______日青岛市公共租赁住房配租申请审核表区： 街道办事处: 社区居委会： 家庭：家庭基本情况申请人姓名身份证号码家庭人口户籍地 区 路 号 号楼 单元 户居住地 区 路 号 号楼 单元 户居住地街道办事处 居住地居委会 家庭成员收入等情况户口及人口数情况项目申请人（成员1）成员2成员3成员4姓名 性别□男 □女□男 □女□男 □女□男 □女出生日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日身份证号码与申请人关系本人 达到户口年限（5年）□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否工作单位□无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 类型□劳模 □在职□退休 □失业□私营、个体 □其他□劳模 □在职□退休 □失业□私营、个体 □其他□劳模 □在职□退休 □失业□私营、个体 □其他□劳模 □在职□退休 □失业□私营、个体 □其他户籍地址 区 路 号 号楼 单元 户□与申请人同□ 区 路 号 号楼 单元 户□与申请人同□ 区 路 号 号楼 单元 户□与申请人同□ 区 路 号 号楼 单元 户户籍地街道办事处月收入情况（单位：元）工薪收入 经营净收入 财产性收入 转移性收入 收入合计 家庭成员月收入合计 元，人均月收入 元家庭成员财产、住房情况财产情况家庭财产总额 元住房情况房屋坐落1、□成员(□1 □2 □3 □4)户籍地□成员(□1 □2 □3 □4)户居住地□其他 区 路 号 号楼 单元 户 2、□成员(□1 □2 □3 □4) 户籍地□成员(□1 □2 □3 □4)户 居住地□其他 区 路 号 号楼 单元 户 3、□成员(□1 □2 □3 □4)户籍地□成员(□1 □2 □3 □4)户居住地□其他 区 路 号 号楼 单元 户 产权（承租）人□产权人 □承租人 □无 □产权人 □承租人 □无□产权人 □承租人 □无居住情况□已购公房 □私房 □承租单位自管公房□承租政府部门直管公房□自行搭建的临时房屋□租赁房屋 □借住房屋 □其他□已购公房 □私房 □承租单位自管公房□承租政府部门直管公房□自行搭建的临时房屋□租赁房屋 □借住房屋 □其他□已购公房 □私房 □承租单位自管公房 □承租政府部门直管公房□自行搭建的临时房屋□租赁房屋 □借住房屋 □其他申请人与产权（承租）人关系□无 □有 □无 □有 □无 □有 房屋面积建筑面积 M2建筑面积 M2建筑面积 M2使用面积 M2使用面积 M2使用面积 M2合计面积建筑面积 M2使用面积 M2人均面积建筑面积 M2使用面积 M2街道办事处初审意见经调查以上情况属实，请街道办事处审核。
经办人签字：负责人签字： 社区居委会盖章：年 月 日□经对申请人审查，申请家庭符合规定条件，同意上报□ 经办人签字：负责人签字： 街道办事处盖章： 年 月 日区级复审区民政部门意见区住房保障机构意见□经审核，申请人收入、财产情况符合规定条件□ 经办人签字： 负责人签字:年 。