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1、识别重性精神病（二级书P18）心境障碍（一） 概念：心境障碍是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为的改变，可有精神病性症状，如幻觉、妄想。大多数病人有反复发作的倾向，部分可有残留症状或转变为慢性。根据中国精神疾病分类方案与诊断标准（第三版）（CCMD3），心境障碍包括双相障碍、躁狂症和抑郁症等几个类型。双相障碍具有躁狂和抑郁交替发作的临床特征，既往称躁狂抑郁性精神病。躁狂症或抑郁症是指仅有躁狂或抑郁发作，习惯上称为单项躁狂或单项抑郁。临床上单项躁狂较少见。(二)临床表现：（1）躁狂发作：躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，可
2、以从愉快到欣喜若狂，某些病例仅以易激惹为主。病情轻者社会功能无损害或就有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。【症状标准】以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下例3项（若仅为易激惹，至少需四项） 注意力不集中或随境转移； 语言增多 思维奔逸（语速增快、言语迫促等） 自我评价过高或夸大 精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划或活动 鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等） 睡眠需要减少 性欲亢进 【严重标准】严重损害社会功能，给别人造成危险或不良后果 【病程标准】 符合症状标准或严重标准至少已经持续一周 可有某些分裂症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的
3、症状 标准，在分裂症缓解后，满足躁狂发作标准至少一周。【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。【说明】本躁狂发作标准仅适用于单次发作的诊断。1双相情感障碍（F31）：见二级书P18它的临床特点是反复（至少出现两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作，有时表现为心境高涨、精力充沛和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时表现为心境低落、精力减退和活动减少（抑郁）。发作期间通常以完全缓解为特征。与其他心境障碍 ，本病男女性中的发病率较轻较为接近。混合型发作时双相障碍的亚型，指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现，临床上较为少见。通常是在躁狂与抑郁快速转向时发生，例如一个躁狂发生左
4、的患者突然转为抑郁，几小时后又再复躁狂，使人得到“混合”的印象。患者既有抑郁的表现，如一个活动明显增多，讲话滔滔不绝的患者，同时有严重的消极想法；又如有抑郁心境的患者可有言语和动作增多。但这种混合状态一般持续时间较短，多数较快转入躁狂相或抑郁相。混合发作时临床上躁狂症状和抑郁症状均不典型，容易误诊为分裂情感障碍或精神分裂症。快速循环发作是指过去12个月中，至少有4项心境障碍发作，不管发作形式如何，但符合轻躁狂或躁狂发作、抑郁发作，或混合性发作标准。目前发作符合某一躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。1、 双相障碍，目前为轻躁狂：目前发作符合轻
5、躁狂标准，以前至少有一次标准符合某一型抑郁标准。2、 双相障碍，目前为轻躁狂：目前发作符合轻抑郁标准，以前至少有一次发作符合某一型躁狂发作标准。3、 双相障碍，目前为混合性发作：目前发作以躁狂和抑郁症混合或迅速交替（即在数小时内）为特征，至少持续2周在开和抑郁症状均很突出4、 双相障碍，目前为快速循环发作：在过去12个月中，至少有4次情感障碍发作，每次发作符合轻躁狂或躁狂发作，轻抑郁或抑郁发作，或情感障碍的混合性发作标准2抑郁症(F32) 见二级书P19抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲观欲绝，甚至发生木僵。严重者可以出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑或运动性
6、激越很显著。【症状标准】 兴趣丧失、无愉快感 精力减退或疲乏感 精神运动性迟滞或激越 自我评价过低、自责，或有内疚感 联想困难或自觉思考能力下降 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多 食欲降低或体重明显减轻 性欲减退【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已经持续2周 可有某些分裂症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准， 在分裂症缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。【说明】本躁狂发作标准仅适用于单次发作的诊断。（一） 环性心境
7、障碍（二） 恶劣心境神经症神经症：是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强近、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍物。本障碍物有一定人格基础工业，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础工业，与病人的现烊处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。【症状标准】至少有下列1项： 恐惧； 强迫症状； 惊恐发作； 焦虑； 躯体形式症状； 躯体化症状； 疑病症状； 神经衰弱症状【严重标准】 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。【病程标准
8、】 符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。【排除标准】排除器质性精神障碍物、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍物、各种精神病性障碍物，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍物等。3恐惧障碍：(包括广场恐怖和社交恐怖) F40 见二级书P19 概念：是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。【诊断标准】符合神经症的诊断标准； 以恐惧为主，需符合以下4项：A对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；B发作时有焦虑和自主神经症状；C
9、有反复或持续的回避行为；D知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制；对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状；排除焦虑症、分裂症、疑病症。 场所恐惧症： F40.0【诊断标准】符合恐惧症的诊断标准；害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具（如拥挤的船舱、火车车厢）等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口； 排除其他恐惧障碍物。（2） 社交恐惧症（社会焦虑恐惧症）： F40.1【诊断标准】 符合恐惧症的诊断标准；害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触、
10、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等）；常伴有自我评价低和害怕批评； 排除其他恐惧障碍。特定的恐惧症 F40.2 特定的（单项）恐惧障碍【诊断标准】符合恐惧症的诊断标准；害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定和体或情境，如动和（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等； 排除其他恐惧障碍。 焦虑症 F41 概念：是一种以焦虑情绪为主的神经症。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，不
11、应诊断为焦虑症。4惊恐障碍 F41.0 见二级书P20概念：是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症.这种发作并不局限于任何特定的情境,具有不可预测性，惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调节器等。【症状标准】符合神经症的诊断标准；惊恐发作需符合以下4项：A、 发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；B、 在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状； C、发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；C、 发作突然开始，迅速达到高锋，发
12、作时意识清晰，事后能回忆。【严重标准】病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。【病程标准】在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。【排除标准】排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。 5广泛性焦虑 F41.1 见二级书P20概念：指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。【症状标准】符合神经症的诊断标准；以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项
13、：A、 经常或持续的无确切对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；B、 伴自主神经症状或运动性不安。【严重标准】社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。【病程标准】符合症状标准至少6个月。【排除标准】排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药物的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。6混合性焦虑抑郁障碍F41.2 (见二级书P21)主诉：患者表现出各种各样的焦虑和抑郁症状。起初可能主诉一种或更多的躯体症状（例如：疲乏，疼痛）。进一步询问会发现抑郁心境和/或焦虑。【诊断要点】1、心境低落
14、或悲伤2、兴趣或快感缺失3、显著的焦虑或担心下列相关症状经常存在：1、睡眠紊乱 2、疲乏或精力减退 3、注意力集中困难 、4、食欲紊乱 5、口干 6、紧张和不安 7、 震颤 8、 心悸 9、头晕 10、 自杀观念或行为 11、 性欲减退【鉴别诊断】1、如果存在更多严重的抑郁或焦虑症状，参见抑郁症F32#和广泛性焦虑障碍F41.1的治疗指南.2、如果躯体症状占有优势，参见难以解释的躯体症状F45。3、如果患者有躁狂发作史（兴奋，心境高涨，言语加快），参见双相情感障碍F31。4、如果存在严重的酒精或药物使用，参见酒精使用障碍F10和药物使用障碍F11#。7、适应障碍F43.2 (见二级书P22)概
15、念：因长期存在应激源或困难处境，加上病人有一定的人格缺陷，产生以烦恼、抑郁等情感障碍为主，同时有适应不良的行为障碍或生理功能障碍，并使社会功能受损。病程往往较长，但一般不超过6个月。通常在应激性事件或生活改变发生后1个月内起病。随着事过境迁，刺激的消除或者经过调整形成了新的适应，精神障碍随之缓解。【症状标准】 有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变（如移民、出国、入伍、退休等）； 有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要的作用； 以抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下列1项：1适应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活无规律等；2生理功能障碍，如睡眠不好、食欲
