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1、2013年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1.中医病历书写规范的学习和领会，临床、医技科室医疗质量考核手册讲解
2、和学习；2.病历书写中的及时性和完整性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医师的医疗指示，发挥中医药特色的治疗和记录，辨证论治使用中药饮片、中成药的记录，疑难危重病人的讨论记录，急危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等；7.治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，
3、处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，治疗的合理性等。3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每月科室医疗质
4、量管理小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度定期研究医疗质量管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4定期组织进行“三基”培训、技能操作培训及开展中医特色项目的培训和考核。5加强中医病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人。住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论一次。 科室日常医疗质量管理与持续改进记录表（01月）检查日期2013.01.03
5、检查人员段焱云、李丽英主要检查内容病历质量检查。医疗质量存在问题1、病历未及时完成。2、现病史中无伴随症状。3、过敏药物剂型未标明。4、检查回报未记录。5、检查回报记录无分析。6、病历中多处出现错别字。改进措施加强对病历书写规范学习。效果评价病历书写质量有好转。质控员签字 2013年01月15日 科主任签字 2013年01月15日科室日常医疗质量管理与持续改进记录表（02月）检查日期2013.02.02检查人员段焱云、李丽英主要检查内容对患者进行主管医师查房情况调查。医疗质量存在问题1、 部份检查未向患者说明检查目的。2、 检查结果未及时或未告知患者。3、 查房时间过短，未仔细询问患者情况。改
6、进措施学习医院核心制度中的住院医师职责、主治医师职责病，深刻领会。效果评价再次对住院患者进行调查，满意度有提高。质控员签字 2013年02月13日 科主任签字 2013年02月13日科室日常医疗质量管理与持续改进记录表（03月）检查日期2013.03.03检查人员段焱云、李丽英主要检查内容病历中中药、中成药使用的记录情况。医疗质量存在问题有个别医师使用中药、中成药未进行仔细的辨证分析，理、法、方、药记录不全或太简单。改进措施约谈个别医师，督促其自学并深刻领会弥勒县中医医院病历质量考核办法。效果评价病历中对中药、中成药使用记录情况得到明显好转。质控员签字 2013年03月15日 科主任签字 2013年03月15日科室日常医疗质量管理与持续改进记录表（04月）检查日期2013.04.02检查人员段焱云、李艳清主要检查内容护理工作中的三查七对执行情况、CPR抽查。医疗质量存在问题部份护士未严格执行三查七对，流于形式，有安全隐患。CPR抽查，流程不熟练。改进措施加强对三查七对、CPR标准的学习、操作，进行抽查，考核。效果评价护理人员能严格执行三查七对。熟练进行CPR操作。质控员签字 2013年04月14日 科主任签字 2013年04月14日1
