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1、老年友善服务评估内容及相关表格老年友善服务综合评估内容与方法目录序号评估内容评估表或评估工具1一般医学评估包括患病与用药情况的评估，参见附录B表B.12日常生活活动能力的评估基本日常生活活动能力评估量表（Barthel指数），参见附 录B表B.23平衡功能评估平衡试验、前臂伸展试验，参见附录B表B.3Tinetti平衡与步态评估量表，参见附录B表B.44认知功能评估简易认知评估工具（Mini-Cog），参见附录B表B.5简易智能评估量表（MMSE），参见附录B表B.65视力评估视力简易评估法，参见附录B表B.76听力评估听力简易评估法，参见附录B表B.87社会评估社会参与能力简易评估法（见民政
2、部老年人能力评估标准），参见附录8表B.98居家安全评估家庭危险因素评估工具（HFHA），参见附录B表B.10常见老年综合征和老年照护问题的评估内容序号评估内容评估表1跌倒评估跌倒风险评估量表，参见附录B表B.11Morse跌倒评估量表，参见附录B表B.12简易智能评估量表（MMSE），参见附录B表B.62痴呆评估临床痴呆量表（CDR）,参见附录B表B.133谵妄评估意识障碍评估法（CAM），参见附录B表B.144微型营养评定法（MNA），参见附录B表B.15营养不良评估营养风险筛查法（NRS2002），参见附录B表B.165抑郁评估老年抑郁评估量表简表（GDS-5），参见附录B表B.17老年
3、抑郁评估量表简表（GDS-15），参见附录B表B.186压疮评估Braden量表，参见附录B表B.19老年友善服务主要服务内容与要求序号服务内容延伸服务要求1延续性照护计 划应至少包括健康宣教、日常生活活动能力恢复训练、饮食指导、运动 干预、高血压和糖尿病等慢性疾病的管理内容2双向转诊服务应由负责双向转诊服务的管理部门和专职人员为老年患者提供评估后 的转诊服务。3复诊服务应由医院门诊或宜由网络门诊为老年患者提供预约复诊服务4绿色通道应在挂号、交费、候诊、取药、检查等窗口为特殊情况的老年人开设 就医绿色通道5健康管理应为居家签约、养老机构或其它长期照护机构中的老年人建立健康档 案和服务档案6技术
4、指导应为周边社区卫生服务机构或养老机构中的医护人员提供现场技术指 导或远程医孕服务表A.1老年友善服务环境与设施序号项目老年友善服务环境与设施1整体环 境整体环境保持清洁舒适和安全地板、墙壁、家具宜用暖色；房门、扶手宜用高对比颜色区分；地板 材料无反光、防滑，不宜用夸张的几何图案和斑纹通风系统无噪音，病房通风良好电动门自动阻尼延时4秒2病房环 境病房照明均匀充足、无眩光；设置有夜灯病房及公共区域窗户安装行程限位装置床间距留有轮椅转弯半径空间；病床高度以患者小腿长度100-120%为宜 （坐时双脚踏实着地）；床挡高度以高出褥垫350mm为宜；长期卧床者宜用减压床垫和座椅垫床边安装呼叫器，按钮方便
5、触及床边宜有清晰易于使用的床灯开关病房内宜装有大字静音时钟和日历，高风险病患床边要有标识卫生卫生间米用坐便式马桶，轮椅或移行装置与马桶零距离（每病区最低配 置1-2间）；门诊等公共区域宜设无障碍、无性别厕所坐便器临空侧设固定式或上翻式扶手，扶手距坐便器中心线水平距离 350mm400mm，放下时上层扶手距地高度700 mm ；临墙侧设L形 扶手，坐便器中心线距墙画50mm,L形扶手垂直段距坐便器前沿200mm-250 mm，最高点距地1400mm以上，水平 段距地700mm坐便器双侧宜安装输液挂钩；宜在侧前方墙面安装呼叫按钮或拉绳式呼 叫装置，按钮中心距地面高度400mm 500mm，拉绳下垂
6、末端距地 100mm，以便于触摸。宜有专岗随时接收呼叫信号并开展施救间 和 浴 室 环 境卫生间门宽度2 900mm，宜双向或推拉开门；洗手盆下方净高不宜50m的长走道和楼梯拐角要设有休息区或休息椅走道、坡道宽度能使两个轮椅并行通过，地面无高差，避免轮椅、拐杖等卡住坡道和楼梯两端地面要有清晰可辩的起始和结束的提示标识在未设专人开关电梯服务的电梯内外，呼叫按钮应用醒目的颜色和字 体；电梯门开关阻尼延时24秒；电梯宜三面安装扶手；电梯轿厢地面 应与层站的地面无高差 医院、门诊和病区主出入口宜设有无障碍通道，主入口处有方便老年人交通设 施上下车的临时停车区或车位台阶、坡道、转弯处宜有安全警示标志和标
7、识，如限速、禁止鸣笛、急转弯、减速 门急诊、住院病区宜有移乘设备（如轮椅、平车等）可供患者使用 院区内主要道路岔口、建筑主出入口及各楼层均宜设有颜色对比明显 的导向标志；标识保持颜色、字体和材质统一，导引图上要标明当前_ 位置标识系 标识应使用简单易懂的语言，配合简单的图形；小标识牌字体大小至少 统 40mm，大标识牌60mm坡道和楼梯两端地面要有清晰可辩的起始和结束的提示标识表B.2基本日常生活活动能力评估量表（Barthel指数）序号项目填表说明评分得分1大便控制（排便）指1周内情况偶尔二1周1次0二完全失控5二偶尔失控（每周1次），或需 要他人提示10=可控制大便2小便控制 （排尿）指2
8、448h情况偶尔”指1次/天，插 尿管的病人能独立完成尿 管的放开与关闭也给10 分0二完全失控，或留置导尿管5二偶尔失控（每大1次，每周1次），或需要他人提示10=可控制小便3修饰：（指洗脸、刷牙、梳 头、刮 脸等）指24-48小时情况，由看 护者提供工具也给5分：如挤好 牙骨，准备好水 等0二需他人帮助5=可自己独立完成4如厕：（包括去 厕所、解开衣 裤、擦净、整 理衣裤、 冲水）病人应能独立完成如厕 的全过程。5分指能 做部分事情0二需极大帮助或完全依赖他人5二需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）10=可独立完成5进食：（指用 餐具将食物由 容器送到口 中、咀嚼、吞
9、 咽等过程）应能独立完成进食全过 程，食物可由其他人做或 端来，5分指别人加好菜 后病人自己吃0二需极大帮助或完全依赖他人， 或有留置营养管5二需部分帮助（进食需要一定帮助，如协助把持餐具、夹菜、盛饭）10=可独立进食（在合理的时间内 独立进食准备好的食物）表B.2（续）序号项目填表说明评 分得 分6移位（床椅转移）指从床到椅子然后回 来，0分二坐不稳，需 两个人搀扶5分二1个强壮的人熟练 的人/2个人帮助， 能站立0二完全依赖他人，不能坐5二需极大帮助（2人）、能坐（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）10=需部分帮助（1人）或指导（需 他人搀扶或使用拐杖）15=可独立完成7平地行走 （步行）指在
10、院内、屋内活动，可 以借助辅助工具。如果用 轮椅，必须能拐弯或自行 出门而不需帮助。10分 =1个未经训练的人帮 助，包括监督或帮助0二完全依赖他人5二需极大帮助（因肢体残疾、平衡 能力差、过度衰弱、视力等问 题,在较大程度上依赖他人搀 扶，或坐在轮椅上自行移动）10=需部分帮助（因肢体残疾、平 衡能力差、过度衰弱、视力等问 题，在一定程度上需他人的搀扶 或使用拐杖、助行器等辅助用 具）15=可独立在平地上行走45m8穿衣：（指穿 脱衣服、系 扣、拉拉 链、穿脱鞋 袜、系鞋带）能独立完成穿衣动作。5分二需别人帮助系扣、拉 链等，但病人能独立披上 外套0二需极大帮助或完全依赖他人5-需部分帮助（
11、能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物）10=可独立完成（系开纽扣、拉链、 穿鞋等）9上下楼梯10分=可独立借助辅助工 具上下楼0=不能5二需帮助（体力或语言指导）10=自理10洗澡应能独立完成开关水龙头 和调试水温，涂抹浴浪和 冲净等洗浴动作0二依赖5=自理评估总 得分评价标准：100分：能力完好；65-95分：轻度受损；45-60分：中度受损；40分：重度 受损说明：总分为100分，得分越高，独立性越好，依赖性越小。表B.3平衡试验序号试验方法评估方法站立时间1并足站立两足紧贴并行站立秒2半足距站立两足紧贴差半足站立秒3全足距站立两足前后站成一条直线，前一足的足跟紧贴后一足的 足尖秒评价标准：全
12、足距站立时间10秒，说明平衡功能差，有跌倒的风险表B.4前臂伸展试验试验方 法测量值功能评价1. 患者肩靠墙壁站直，保持稳定状态，上肢向 刖平伸，握拳，掌心向下，尽量将拳头刖 伸。2. 以第三掌骨头的位置为测量起点，测量三 次，取平均值，评估时应预防病人跌倒。12厘米平衡功能极差,跌倒风险大25厘米平衡功能良好说明：正常参考值刖伸应15厘米.表B.5简易认知评估工具（Mini-Cog）测试内容与结果评分得 分引导语A 我说二样东西苹果/手表/国旗.请重复一遍并记住一会 儿会问您”./西/B.画钟测验：请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出 点 10 分,。C.回忆词语：现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东 是什么？回忆情况答：_、_、_ （不必按顺序）/结果判定画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出3 个词3分画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 1-2个词2分画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出 1-2个词1分一个词也回忆不出，已确诊为认知障碍，如老年痴呆0分结果：2-3分，无失智；1分，可疑失智；0分：失智表B.6简易智能评估量表（MMSE）检查项目问题序 号评估项 目评估方法得分时间定向力1今年是哪一年？答对1分，答错或拒答0分2现在是什么季节？同上3现在是几月份？同上4今天是几号？同上5今天是星期几？同上
