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1、XX医院医疗技术风险识别和防范制度第一条 为了降低医疗技术风险，保障患者安全，根据执业医师法、卫生部医疗技术临床应用管理办法、军队医疗技术临床应用管理办法等法律、法规的规定，结合我院新技术准入管理制度、医疗技术损害处置预案等的规定，制定本制度。第二条 医疗技术风险是指在医疗技术实施过程中，有可能导致患者生理功能或心理健康受损、致残、致死等不安全事件的各种危险因素。医疗技术风险应当坚持“预防为主、防控结合”的处置原则。第三条 医疗技术风险管理纳入医疗质量管理体系，实行医院医疗质量与安全管理委员会及科室质量与安全管理小组两级管理。科室是医疗技术风险的首要责任报告和处理单位。医务处负责医疗技术风险日
2、常监管、统计上报、组织专家讨论、反馈整改意见等管理工作。医院其他职能部门按照各自职责实行医疗技术风险的监管和处置工作。第三条 医疗技术风险的来源（一）医务人员个人因素：新技术应用经验不足、技术能力不足等；未遵守医疗技术操作规程等；（二）患者方面的因素：患者的年龄、体质、病情等方面存在特殊因素，或者不能很好配合诊疗操作等；（三）医疗技术设计方面：新技术操作规范不成熟，技术操作流程不够科学或者过于复杂等；（四）医疗设备因素：医疗设备和设施发生改变，不能正常运转等；第四条 医疗技术风险预警和监控的重点（一）新开展的医疗技术（二）高风险的诊疗技术；（三）由外请专家实施的诊疗操作；（四）由低年资医护人员
3、实施的诊疗操作；（五）在特殊年龄、特殊体质或特殊病情患者身上实施的诊疗操作；（六）在存在争议或纠纷患者身上实施的诊疗操作；（七）既往在我院或外院其他患者身上出现过医疗安全（不良）事件的技术；第五条 医疗技术风险的识别医务人员在实施医疗技术操作过程中，应当严密观察患者的病情变化，及时判断有无发生医疗技术风险的可能。特别是有下列情况时，应高度警惕：（一）实施诊疗技术操作后，患者有明显不适主诉，或生命体征有恶化倾向，或出现并发症的；（二）实施诊疗技术操作后，出现非预期的病情变化，原因不明或不能用患者原有病情解释的；（三）实施诊疗技术操作后，未达到预期的诊疗效果的。第六条 医疗技术风险的处置流程 （一
4、）执行技术操作的经治医师负责监测技术风险，发现有潜在风险或已经造成损害时，应立即现场采取处理措施。现场经治医师采取措施后仍难以处理时，应立即向上级医师报告直至科主任，必要时报告医务处或分管院领导。参照医疗安全（不良）事件报告制度规定的流程进行上报。（二）医务处根据医疗技术损害处置预案的相关规定进行处置，必要时组织医院质量与安全管理委员会专家进行分析讨论，指导相关人员做出正确处理。（三）如需继续应用该技术，主管医师应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后施行。（四）经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自
5、离开，至患者病情稳定为止。第七条 医疗技术风险的防范（一）严格落实我院医疗技术临床应用管理办法、手术分级管理制度，对医疗技术和手术，按风险的大小实施分级管理。对各类医疗技术人员，按照其资质、能力等，实施手术和医疗技术资质分级授权管理，并动态考核。任何人不得超越其手术和技术资质实施诊疗操作。重大手术，应当医院批准后实施。（二）严格我院新技术准入管理制度，对新技术实施严格的准入、监管和应用评价管理。任何单位或个人，未经审批并取得相应的资格，不得开展新业务、新技术。（三）重要的诊疗技术操作，特别是有创技术、新技术，应当严格落实患者的知情同意制度，充分告知患者可能存在的风险，并签署知情同意书。（四）医
6、务人员在实施诊疗技术操作过程中，应当严格遵守医护常规和操作技术规程，严密观察患者的病情变化，及早识别可能发生的不良风险。出现医疗技术风险事件后，应按预案及时、有效予以处置，并及时上报。（五）医务处和医院感染、设备管理、后勤保障、投诉接待等其他各职能部门，应当按照各自的职责，从不同的方面对医疗技术风险进行监控和管理。（六）医疗质量管理委员会应当定期对各科室、各部门上报的医疗技术风险进行汇总和分析，对医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并将评价结果反馈给相关科室，督促其采取相应措施，保证医疗技术管理持续改进。（七）对出现医疗安全（不良）事件报告较多的医疗技术，应当进行重点监管，及时查明原因。必要时，经医疗质量管理委员会讨论后，终止该技术在我院的实施。（八）任何单位或个人，不得开展已被卫生部门明令禁止或淘汰的医疗技术。一旦发现，不管有无造成不良后果，均要追究当事科室和人员的责任。第八条 本制度由医务处负责解释，自公布之日起实施。
