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1、.鉴别诊断心绞痛鉴别诊断：1、急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，常伴有心律失常、心力衰竭或休克，含服硝酸甘油多不能缓解。心电图有ST段抬高、异常Q波，心肌坏死标记物升高。2.其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等，根据其他临床症状、查体和超声心动图及实验室检查来鉴别。X综合征多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉挛。必要时行相关检查以明确。3.肋间神经痛及肋软骨炎：本病常累及1-2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多
2、为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，肋软骨处或沿神经走行处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，与心绞痛不同。4.心脏神经症：本病患者常诉胸痛，但为短暂的刺痛或持久的隐痛，常喜欢吸一大口气或叹息性呼吸。胸痛部位多为左胸心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含硝酸甘油无效或在10多分钟后才见效，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。5.消化道疾病：如反流性食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病。多伴有泛酸、嗳气等症状，与饮食有关，症状持续时间较长，必要时查胃镜等明确。心肌梗死鉴别诊断：
3、1.心绞痛：患者胸痛症状程度重，无明显诱因，心电图示ST段持续抬高，查心肌酶、肌钙蛋白和肌红蛋白以助诊断。2.急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重别合电图除aVR 外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T 波倒置，无异常Q 波出现。3.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发给、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示I 导联S 波加深，III导联Q 波显著、T 波倒置，胸
4、导联过渡区左移，右胸导联T 波倒置等改变，可资鉴别。4.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎胆石症等，均有上腹部疼痛，可伴休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查和血清心肌酶侧定可协助鉴别5.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别。二维超声心动图检查、X 线或磁共振显像有助于诊断。继发性高血压鉴别诊断：1.肾实质病变：多见于青少年，有急性起病及链球菌感染史，解热、血尿 浮肿史，鉴别并不困难。慢性肾小球肾炎与原发性高血压伴肾功能损害者不易区别，但反复浮肿史、明显贫血、血浆蛋
5、白低、蛋白尿出现早而血压升高相对轻、眼底病变不明显有对称性肾小球肾炎的诊断。糖尿病肾病，无论是1型或2 型，均可发生肾损害而有高血压肾小球硬化、肾小球毛细血管基膜增厚为主要的病理改变，早期肾功能正常，仅有微量白蛋白尿，血压也可能正常；病情发展，出现明显蛋白尿及肾功能不全时血压升高。2.肾动脉狭窄：可为单侧或双侧性。病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性，后者见于老年人，前两者主要见于青少年。凡进展迅速的高血压或高血压突然加重，呈恶性高血压表现，药物治疗无效，均应怀疑本症。本症多有舒张压中、重度升高，体检时可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。大刑量断层静脉肾盂造影、放射性恢素肾图有助于诊断
6、，肾动脉造影可明确诊断。3.、嗜铬细胞瘤：凡血压波动明显，阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白症状，对一般降压药物无效，或高血压伴血糖升高、代谢亢进等表现者均应疑及本病。在血压增高期侧定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VMA），如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。超声、放射性核素及电子计算机X 线体层显像（CT ）、磁共振显像可显示肿瘤的部位。4.原发性醛固酮增多症：本症系肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。临床上以长期高血压伴顽固的低血钾为特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等。血压多为轻、中度增高。实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、尿醛固酮排泄增
7、多等。螺内酷（安体舒通）试验阳性具有诊断价值。超声放射性核素、CT 可作定位诊断。5.库欣综合征：系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所致。除高血压外，有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等特征，诊断一般并不困难。24 小时尿中17 经及17 酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验阳性有助于诊断。颅内蝶鞍X 线检查、肾上腺CT扫描及放射性碘化胆固醇肾上腺扫描可用于病变定位6.主动脉缩窄：多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所引起。特点为上肢血压增高而下肢血压不高或降低，呈上肢血压高于下肢的反常现象。在肩胛间区、胸骨旁、腋部可有侧支循环动脉的搏动和
8、杂音或腹部听诊有血管杂音。胸部X 线摄影可显示肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹。主动脉造影可确定诊断。心功能不全鉴别诊断：1 支气管哮喘：左心衰竭夜间阵发性呼吸困难，常称之为心源性哮喘应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿性哆音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者并不一定强迫坐起，咳白色粘痰后呼吸困难常可缓解，肺部听诊以哮鸣音为主。2 心包积液、缩窄性心包炎：由于腔静脉回流受阻同样可以引起肝大、下肢浮肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图检查可得以确诊。3 肝硬化腹水伴下肢浮肿应与慢性右心衰竭鉴别，
9、除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。高血压鉴别诊断：1原发性高血压：患者 岁发病，肥胖体型，高盐饮食，大量吸烟饮酒史，常规降压药物可使血压下降，有高血压家族史，有睡眠呼吸暂停综合症病史，故原发性高血压不除外。2原发性醛固酮增多症：患者有头晕腿软乏力，多尿，化验检查示低血钾高血钠，血浆肾素活性降低，血浆及尿醛固酮增多，肾上腺B超和CT示肾上腺增大，故考虑原发性醛固酮增多症不除外。3肾动脉狭窄：高血压进展迅速或突然加重，舒张压重中度升高，查体上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音，肾动脉多普勒超声提示肾动脉狭窄，故肾动脉狭窄可能性大，可完善肾动脉核磁
10、检查以进一步明确。4嗜铬细胞瘤：多见于20-50岁，特征性表现为阵发性高血压，平时血压不高，发作时骤升，可达200-300/130-180mmHg，伴头痛，心悸，大汗，也可为持续性高血压，对常用降压药物效果不佳，但对受体阻断药，钙拮抗药硝普钠有效，化验检查血。尿儿茶酚安水平升高，肾上腺B超，CT可见肾上腺肿瘤5肾实质性高血压：发现血压升高前有发热感冒咽痛的感染性疾病史，有血尿浮肿等临床表现，化验检查有明显蛋白尿，血尿和贫血，血肌酐上升，以上均支持肾实质性高血压诊断，可行肾穿刺组织学检查以进一步明确。6皮质醇增多症：典型表现为向心性肥胖，满月脸，水牛背，皮肤紫纹，毛发增多，血糖升高，尿17-羟皮
11、质类固醇在55umol/24小时以上，尿游离皮质醇多在304nmol/24小时，血皮质醇不能被小剂量地塞米松抑制，肾上腺CT，颅内蝶鞍X线检查，放射性核素肾上腺扫描可以确定病变部位。7主动脉缩窄：多见于婴幼儿及青少年，有头痛头晕，鼻出血等症状，下肢无力，麻木，发凉及间歇性跛行，查体上肢血压升高，下肢血压下降，肱动脉血压高于国动脉血压20mmHg以上，沿胸骨左缘至中上腹可闻及收缩中后期喷射性杂音，超声心动图及主动脉核磁可明确诊断。8甲状腺功能亢进：患者出现乏力多汗，多食善饥，体重显著下降，焦躁易怒，心动过速等高代谢症状，查体甲状腺肿大，血清游离T4增高，TSH减低，故甲状腺功能亢进诊断不除外。1
12、0甲状腺功能低下：患者有表情淡漠，易疲劳，怕冷，肌肉乏力，颜面及眼睑和手皮肤浮肿，血清TSH增高，T4减低，故甲状腺功能低下诊断不除外。11多发性大动脉炎：本病多见于年轻女性，多数于40以下发病，近期发生高血压或者顽固性高血压，表现为全身不适，肢体间隙性跛行，一侧或者双侧肱动脉搏动减弱，双上肢收缩压差大于10mmHg，一侧或者双侧锁骨下动脉或者腹主动脉区闻及血管杂音，化验检查可见血沉快，C反应蛋白增高，ASO增高，血清抗主动脉抗体阳性，可行主动脉彩色多普勒超声，动脉造影以明确诊断。12 妊娠高血压综合征:既往无高血压病史，妊娠20周后出现高血压，水肿，蛋白尿，严重时出现抽搐和昏迷。血压升高大于
13、140/90mmHg,或血压较基础升高30/15mmHg.13 口服避孕药致高血压：长期口服含雌激素成分的避孕药，多为1级高血压，停药3-6个月内血压多恢复到正常，上述情况者可考虑此因素。肥厚性梗阻性心肌病鉴别诊断：1冠心病:本病多有典型心前区疼痛，并有高脂血症、糖尿病、高血压、吸烟、肥胖、高龄等危险因素。体征多不明显，如乳头肌功能失调，可出现心尖部收缩期杂音。心电图呈缺血改变。结合ECG、UCG、心导管检查加以鉴别。2主动脉瓣狭窄：本病多见于风心病 、先天性主动脉瓣狭窄等。查体可闻及主动脉瓣区收缩期喷射样杂音，及左室增大体征。胸片、超声心动以左室肥厚扩张为主。可结合病史体征、超声心动结果鉴别
14、。3先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭等左向右分流先天性心脏病时多于幼儿时发现，多发生于遗传缺陷的基础上，常有发育差、心悸、易患呼吸道感染、易疲劳、哭闹后发绀等症状。多有典型的心脏杂音及外周血管征。可结合病史体征、超声心动结果鉴别。扩张性心肌病鉴别诊断：1病毒性心肌炎：本病发病前1-3周有病毒性感染，然后出现心悸、胸痛、呼吸困难等症状，查体可闻及肺部湿啰音，心前区可闻及心动过速、第三心音及杂音。X线检查可见心影扩大。心电图:各种心律失常、ST-T改变、低电压改变。UCG：心肌收缩力广泛下降。心肌酶增高及病毒学检查可加以鉴别2冠心病:本病多有典型心前区疼痛，并有高脂血症、糖尿病、高血压、吸烟
15、、肥胖、高龄等危险因素。体征多不明显，如乳头肌功能失调，可出现心尖部收缩期杂音。心电图呈缺血改变。结合ECG、UCG、心导管检查加以鉴别。3先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭等左向右分流先天性心脏病时多于幼儿时发现，多发生于遗传缺陷的基础上，常有发育差、心悸、易患呼吸道感染、易疲劳、哭闹后发绀等症状。多有典型的心脏杂音及外周血管征。可结合病史体征、超声心动结果鉴别。风湿性心脏病鉴别诊断：1主动脉瓣关闭不全：本病多见于风心病、感染性心内膜炎、先天性畸形、梅毒等。除心尖舒张期Austin-Flint杂音外，心前区还可闻及主动脉瓣舒张期杂音，可触及外周血管征，且不伴有开瓣音及第一心音亢进。胸片、
16、超声心动以左室肥厚扩张为主。可结合病史体征、超声心动结果鉴别。2左房粘液瘤：瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的杂音，其前有肿瘤扑落音。瘤体常致二尖瓣关闭不全。其他临床表现有发热、关节痛、贫血、血沉增快和体循环拴塞。可结合病史体征、超声心动结果鉴别。3先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭等左向右分流先天性心脏病时多于幼儿时发现，多发生于遗传缺陷的基础上，常有发育差、心悸、易患呼吸道感染、易疲劳、哭闹后发绀等症状。多有典型的心脏杂音及外周血管征。可结合病史体征、超声心动结果鉴别。心绞痛：1心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，常伴有心律失常、心力衰竭或休克，含服硝酸甘油多不能缓解。心电图有ST段抬高、异常Q波，心肌坏死标记物升高。2他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉
