《医疗纠纷仲裁调解协议书》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医疗纠纷仲裁调解协议书(3页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、医疗纠纷仲裁调解协议书1甲方: -地址: - 联络 :-乙方: 性别: 年龄: 身份证号码:住址: 联络 :与患者关系: 邮政编码患者本人、法定监护人、委托代理人、其他直系亲属:甲乙双方就患者 (身份证号码: )于 -年-月-日因诊断 -在甲方门诊发生的医疗纠纷,乙方认为甲方造本钱人医疗伤害,现经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。一、二、甲方同意一次性补偿乙方人民币- 元,并全免乙方在我院-年-月-日至-年-月-日之间行相应处理的费用人民币-元医疗费用。三、甲方在调解书生效后十日内,根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用,乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款
2、凭证。此医疗纠纷即告终结。四、乙方承诺本协议生效后,自收到甲方所给付的-元人民币补偿款之后,此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的责任,并承诺不会从事或者分布任何可能影响甲方声誉的行为。五、甲方假如违背本协议的约定,应向乙方支付上诉赔款的十倍 人民币的违约金;乙方假如违背本协议的约定,那么除退还其根据本协议所获得的.-元 人民币的补偿费外,还应向甲方支付 该费用的十倍人民币的违约金。六、本协议一式贰份,甲、乙双方各持一份,贰份协议书具有同等法律效力。七、本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。甲方:(盖章) 乙方:(签字)(患者本人)年月日 年 月 日
3、见证人:(签字)年 月 日2甲方:医院乙方(患方):患者根本情况:姓名:性别:年龄:住址:住院号:调解人:律师事务所 律师:患者于年月日在甲方住院,诊断为:。住院天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。乙方认为是甲方造成的。甲方认为。经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计元。三、赔偿款给付时间:四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行处理。六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金元。七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报卫生局一份。甲方:乙方:调解人:律师事务所律师:年月日第 页 共 页