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1、XX市中心医院手术分级管理制度（2010 年 12 月制定，2016 年 4 月第二次修订）根据卫生部医疗技术临床应用管理办法第三十八条、三十九条规定，结合医疗机构管理条例 、中华人民共和国执业医师法 、医疗事故处理条例和河南省卫生厅医疗核心制度文件精神，为进一步规范我院各级医师的手术管理， 确保医疗质量和安全， 维护患者利益，结合我院实际情况，特制定本规定。一、手术分类手术及有创操作指各种开放性手术，腔镜手术及麻醉方法（以下统称为手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普遍常见小手术；二类手术： 手术过程不复杂， 手术技术难度不大的各种
2、中等手术；三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术二、手术医师级别依据其卫生技术资格，受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等， 规定手术医师的级别。 所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师：（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作 2 年以内者。（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以上，或获得硕士学位、 取得执业医师资格、 并曾从事住院医师岗位工作 2 年以上者。2、主治医师：（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内，或获得临床
3、博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以上者。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作 2 年以上者。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以上者。4、主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术。2、主治医师：熟练掌握一、二类手术，并在上级医师指导下，逐步开展三类手术。3、低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师
4、参与指导下，逐步开展四类手术。4、高年资副主任医师：熟练完成一、二、三类手术，在主任医师指导下，开展四类手术，亦可根据实际情况单独完成部分四类手术，开展新的手术。5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四、手术审批程序1、手术科室带组组长必须由主任医师或副主任医师担任，带组组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前 1 天交科主任（副主任）组织全科会诊并审批。2、科主任 （副主任） 审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分级相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但
5、必须保证有上级医师在场指导。3、患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。五、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师当机立断， 争分夺秒， 积极抢救， 并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时间。（1）手术可能导致毁容或致残的（2）同一患者因并发症需再次手术的（3）高风险手
6、术（4）本单位新开展的手术（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。3、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术， 必须按执业医师法、医师外出会诊管理规定 的要求办理相关审批手续。 外出医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别六、行政管理1、2、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的职责，实行各级医师分级手术制度。 各手术科室应执行各级医师手术范围的规定， 带组组长及科室主任（副主任）根据规定审批参加手术的术者和助手名单。3、手术按
7、照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。 如施行越级手术时， 需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。4、5、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。6、7、新技术、 新项目、 科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。8、术中请相关科室会诊，应按急会诊处理。9、10、对违反本规定超权限手术的科室和责任人， 一经查实， 将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究相应人员责任。11、12、明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。二 O一六年四月十号
