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1、胆总管结石临床路径表单适用对象：第一诊断为胆总管结石（ICD-10:K80.5）行胆总管切开取石术+T管引流术患者姓名：性别：一年龄： 门诊号： 住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日14-16天时间住院第1天住院第2天住院第1-3天（手术日）主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查完成病历书写完善检查上级医师查房完成上级医师查房记录 确定诊断和初定手术日期上级医师查房，明确下一步诊 疗计划术前讨论，确定手术方案完成必要的相关科室会诊患者及/或其家属签署手术知 情同意书、自费用品协议书、 输血知情同意书术前小结和上级医师查房记录 向患者及其家属交待围手术期 注意事项手术术者完
2、成手术记录麻醉师完成麻醉记录完成术后病程记录上级医师查房向病人及/或其家属交待手术情况和术后注意事项重点 医 嘱长期医嘱：普通外科护理常规二级护理低脂半流食临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖、血淀 粉酶、凝血功能、血型、RH因子、 感染性疾病筛查腹部超声、心电图、胸片 超声心动、腹部CT、MRCP （必要 时）长期医嘱：患者既往基础用药改善肝脏储备功能的药物临时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在全 麻下行：胆总管切开取石+T管 引流术术前禁食水明晨留置胃管、尿管 抗菌药物：术前30分钟使用长期医嘱：普通外科术后护理常规 一级护理禁食水 胃肠减压接负压吸引记量尿管接袋
3、记量 T管引流腹腔引流管接袋记量记24小时出入量抗菌药物临时医嘱： 心电监护、吸氧（必要时）补液 复查血常规、血氨、凝血功能（必要时）其他特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估护理计划指导患者到相关科室进彳丁心电 图、胸片等检查 静脉取血（当天或次日晨）宣教、备皮等术前准备 手术前心理护理手术前物品准备提醒患者术前禁食、水观察患者病情变化观察T管引流情况术后心理与生活护理指导并监督患者手术后活动夜间巡视病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第2-4天（术后第1天）住院第3-8天（术后第2-5天）住院第8-14天
4、（出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房，观察病人情况， 进行手术及伤口评估，确定下一 步治疗方案观察T管引流情况对手术及手术切口进行评估，检 查有无手术并发症完成常规病程、病历书写观察患者排气情况、腹部症状 和体征变化观察T管引流情况上级医师查房，明确下一步诊 疗计划复查异常化验指标 术后12天，闭T管2-3天后拨 除，拨管前先行T管造影上级医师查房、确定能否出院通知患者及家属出院 向患者及家属交代出院后注意 事项准备出院带药通知出院处将出院记录副本交给患者如果患者不能出院，在病程记 录中说明原因和继续治疗的方 案。重点 医 嘱长期医嘱：普通外科术后护理常规 一级/二级护理禁食水临时医嘱：止痛伤口换药长期医嘱：普通外科术后护理常规 一级/二级护理 普食（流食/半流食）临时医嘱： 血常规、肝功能、电解质（必 要时）复查血淀粉酶腹部超声长期医嘱：出院带药 门诊随诊主要护理工作观察患者病情变化手术后心理与生活护理指导并监督患者手术后活动夜间巡视观察患者病情变化基本生活和心理护理监督患者用药帮助患者办理出院手续、交费 等事宜领取出院带药病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名
