《磁共振检查知情同意书》由会员分享，可在线阅读，更多相关《磁共振检查知情同意书（1页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、XXXXXXX 医 院磁共振（MRI）检查知情同意书患者姓名 性别 年龄 科室 病案号初步诊断拟实施检查：DMRI平扫口 MRI增强扫描医师告知：1、MRI 检查是仪器对人体需检查部位间隔一定长度分层逐层扫描，获取组织器官信息，因而较小的 病变可能没采集到，因而有漏诊、误诊的可能；2、一些物品可能会影响磁共振成像，或危及患者的安全，如心脏起搏器、电子耳蜗、神经刺激器、 人工关节、人工心脏金属瓣膜、内置泵、假牙、义眼、宫内节育环、动脉瘤支架、体内残留金属碎屑 等，如患者体内有上述物品，请事先告诉医务人员，以便于医师更换检查方式或采取必要的处置措施；3、MRI 检查费时较长、声音较大，对于急诊、危
2、重或不能合作患者原则上不宜做 MRI 检查。如病情 需要必须做此检查，可能出现意外情况，甚至危及患者生命；4、MRI 增强扫描有助于提高检查的敏感性和特异性，但需静脉注射钆对比剂，加之患者个体特殊体 质等因素，该检查具有以下风险，包括但不限于：（1）使用高压注射器时，存在注射器针头脱落、局部血管破裂的潜在危险；（2）注射部位可能出现对比剂渗漏到血管外，引起患者肢体肿胀不适、疼痛、麻木感、甚至溃烂、 坏死等，极个别患者可能发生静脉炎；（3）药物不良反应：轻者出现发痒、打喷嚏、咳嗽、恶心、呕吐、心慌、气紧、寻麻疹等过敏反应 重者出现喉头水肿、心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克，甚至出现死亡；（4）可能会出现肾功能损害，甚至急性肾功能不全，患者肾功异常者风险更高。（5）其它无法预料或难以防范的不良后果。告知医师:告知日期:年 月日患方意见： 医生已经用通俗易懂的语言告知我 MRI 检查和 MRI 增强检查的目的、可能发生的并发症和风险。我 已完全知晓。我确定体内（有或无）影响检查的金属和其他影响检查的植入物品。我（同意或不同意）进行：DMRI平扫 口 MRI增强扫描。患方签名:与患者关系:日期:年 月 日
