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1、滨州医学院教学（实验）教案课程名称 外科学总论授课对象 临床、口腔、麻醉、全科医学等授课（实验）题目：术前准备和术后处理教学（实验）目的:树立围手术期处理重要性的概念，并学会手术前准备、手术后处理和术后常见并发症的防治。教学（实验）重点、难点:手术前准备、手术后处理和术后常见并发症的防治。教W指导教师结合临床病例和多媒体进行讲授。教学（实验）手段、用具:多媒体设备、病历教学（实验）内容提要、步骤及时间分配:、手术前准备（40分钟）（）心理准备（二）手术时机的选择1、急症手术2、限期手术3、择期手术（三）提高手术耐受力的准备1、一般准备2、特殊准备（四）术前讨论术前的其他准备工作二、手术后处理（
2、60分钟）（）术后医嘱（二）术后监护及一般监护（三）体位（四）活动和起床（五）饮食和输液（六）引流物的处理（七）常见不适的处理（八）拆线和切口愈合三、手术后并发症及防治（40分钟）（）手术后出血（二）切口感染（三）切口裂开（四）肺不张和肺部感染（五）尿路感染（六）下肢深静脉血栓形成执行教案的自我分析本章节的内容很多，时间很紧。指导教师应结合临床病例和多媒体 系统进行讲授，使学生能够树立围手术期处理重要性的概念，并学会手 术前准备、手术后处理和术后常见并发症的防治。教或 研观 室摩 指教 导学 教意 师见备课笔记一、教材：周荣祥，毛宾尧 主编外科学总论学习指导，人民卫生出版社，1999年 8 月
3、，第一版。二、章节： 第四节 术前准备和术后处理三、主要内容及要求主要内容：一、手术前准备（一）心理准备（二）手术时机的选择1、急症手术2、限期手术3、择期手术（三）提高手术耐受力的准备1、一般准备2、特殊准备（四）术前讨论术前的其他准备工作二、手术后处理 （一）术后医嘱（二）术后监护及一般监护（三）体位（四）活动和起床（五）饮食和输液（六）引流物的处理（七）常见不适的处理 （八）拆线和切口愈合三、手术后并发症及防治 （一）手术后出血（二）切口感染（三）切口裂开（四）肺不张和肺部感染（五）尿路感染（六）下肢深静脉血栓形成目的要求： 树立围手术期处理重要性的概念，并学会手术前准备、手术后处理和术
4、后常见并 发症的防治。四、课后思考内容1、如何才能减少术后不适的发生2、如何预防术后并发症五、参考书齐秀申，王国柱，钟启芳，丛雅琴 主编临床见习指导，山东科技技术出版社， 1997 年 8 月，第一版手术前准备和手术后处理（讲稿）第一节 目的和要求手术室外科治疗的主要手段，同时也是一种创伤。病人在原有疾病的基础上，再受到手术和 麻醉的影响，常可引起机体机能、代谢的失调，增加感染的机会。周密的术前准备和正确的术后 处理，可以提高病人对手术的耐受力，降低手术的死亡率，以保证手术的成功。同时又可减少手 术并发症的发生，使病人尽快的康复，是手术治疗中的重要环节。本章实习的目的是使学生树立 围手术期处理
5、重要性的概念，并学会手术前准备、手术后处理和术后常见并发症的防治。第二节 手术前准备一、心理准备 术前应根据病人的不同情况进行必要的谈话，解释手术的必要性和相对把握性。态度应认真、 亲切，语气中肯、理解，使病人树立信心，配合手术，乐观支持，常可收到良好的效果。对截肢 术、腹部结肠造口术，必须征得病人的同意。对家属及单位负责人，应实事求是地介绍病情、治 疗方法、手术预期效果、可能发生的手术、麻醉意外及术后并发症等，取得他们的支持和理解， 并由亲属或单位负责人前手术协议书。二、手术时机的选择根据病情缓急程度，可把手术分为三类：（一）急症手术 应在积极、重点术前准备下早行手术。对如肝、脾破裂大血管出
6、血休克 得病人，应在抢救休克的同时进行手术，因手术止血就是最有效的抗休克措施。（二）限期手术 恶性肿瘤的手术，不宜过分拖延。应在必要的一段时间内完成准备再行 手术。（三）择期手术 手术的早晚，常不影响治疗效果。可视病情做到充分的术前准备，合并 症的适当纠正后再行手术。如甲亢、门脉高压症等，应在术前充分改善受累脏器的功能。外科结 核病则不应在活动期手术。三、 提高手术耐受力的准备 术前应详细询问病史，仔细体格检查，结合有关化验及特殊检查，做出比较明确的诊断对心、 肝、肺、肾、内分泌、血液及免疫系统的功能、代谢及营养情况作一全面的估计，以了解可能影 响手术的各种潜在因素。为此，血、尿、粪常规检查，
7、出凝血时间、心电图、肝功、肾功、血浆 蛋白、血糖、乙型肝炎表面抗原、血液生化、胸部透视及摄片检查都是不可少的，对特殊的器官 或大手术，还要进行一些特殊检查，以全面评估病人对手术的耐受力。一经发现异常应予纠正， 以策手术安全。根据病人对手术耐受能力，术前准备可分为一般和特殊准备两类。（一） 一般准备 适用于病人全身情况良好，重要器官功能正常或处于代偿状态，对手术 耐受力良好的病人。1、适应性练习 术前应停止吸烟，学会正确咳嗽及咳痰的方法，适应术后卧床大小便的练 习。颈部手术应作颈部过伸位的练习。2、输血和补液 较大的手术，术前应查血型及交叉配合试验，根据手术情况，备好术中用 血。纠正水、电解质紊
8、乱和酸碱平衡失调。3、预防感染 术前应避免交叉感染。对感染性疾病的手术、严重污染的清创、长时间的大 手术及结肠的手术，应预防性应用抗生素。除一般致病菌外，对消化道、会阴部手术，还应注意 应用抗厌氧菌的药物，最常用的是甲硝唑。4、胃肠道准备 术前 12 小时禁食，术前4 小时禁饮，以防麻醉或手术中呕吐物误吸。胃肠 道手术，术前12天进流质饮食。术前行肥皂水灌肠。大肠的手术，术前23天口服肠道抗菌 药物及泻剂，同时口服或肌注维生K。术前晩清洁灌肠，以便肠道清洁，减少细菌数量，降低术 后感染率。5、其他 常规手术去皮肤准备，术前晩给予镇静剂，选择适宜的麻醉前用药，根据情况安 放胃管或留臵导尿管。对非
9、由外科疾病本身引起的发热，应延缓手术日期。（二） 特殊准备 对外科疾病已引起全身明显影响，或重要脏器有器质性病变，且功能有 失代偿的病人，手术耐受力降低，应进行特殊准备。1、营养不良 营养不良、低蛋白血症等耐受失血、休克的能力降低，易发生切口裂开、感 染，并使器官功能恢复延缓。术前应给予营养支持。根据不同情况，给予经胃肠营养（如给予要 素饮食），或经肠外营养（经周围静脉或中心静脉营养），一般须经7 14 天，方能达到氮正平衡 的效果。2、高血压 高血压病人的危险性，主要与心、脑、肾等重要脏器损害有关。术前应详细了 解相应脏器的功能损害的程度给予恰当治疗。对继发性高血压者，如甲亢、妊娠毒血症、嗜
10、铬细 胞瘤等，应对原发疾病进行特殊治疗。血压在21.3/13.6 （ 160/100mmHg ）以下时，不必用降压 治疗，否则宜用降压药物，但不要求降至正常后再手术。根据血压下降的程度，调整剂量，直至 术前。注意纠正低血钾。急诊手术，必要时可在严密监测血压、脉搏下用硝普纳降压后再开始手 术，或边降压边手术。3、心脏疾病 心功能良好，无心律失常的心脏疾病患者，手术危险性常也无明显增加。急 性心肌梗塞得病人， 6 个月内不应行择期手术。急性心肌炎得病人，也应推迟手术。有心衰者， 须在心衰控制后 3 4 周再手术较为安全。急症手术应在心电图、血压严密监测下进行。心功能较差、冠状动脉供血不足或有严重心
11、律失常者，手术危险性大，术前应给予充分准备： 有心衰、心脏扩大、心电图显示心肌劳损的病人，术前可口服地高辛0.25mg每日12次，或 请心胸内科医师协助处理。偶发的室性期前收缩，不需特别处理。频发性室性早搏，或有阵发 性心动过速者，可用利多卡因静脉注射或点滴。对心房颤动或扑动，心室率快者可用洋地黄类药 物或心得安，使心室率控制在80次/min。有高度房室传导阻滞或窦房结功能不全，心室率缓慢 者，可用阿托品或异丙肾上腺素，以增加心率。有心绞痛病史者，用复方丹参注射液加入5% 葡萄糖液中静滴，或辅以罂粟碱、环化腺苷酸（cAMP）也可在术前1015分钟给予长效硝 酸盐类药物。有心内膜炎者，术前应使用
12、抗生素。心脏疾患者，术前应注意纠正水、电解质失调，特别是地血钾症。贫血病人，应多次少量输 新鲜血液，以改善心肌供氧。4、呼吸功能障碍 手术及麻醉的刺激、排痰功能限制、误吸等，均可造成通气功能、肺活 量的降低和呼吸道分泌物的潴留。引起肺炎、肺不张，甚至呼吸衰竭。特别是术前患有感冒、支 气管炎、支气管扩张、哮喘、肺气肿的病人，容易发生呼吸道并发症。对呼吸功能受损害的病人， 术前应行肺功能检查和血气分析，肺功能不全代偿不良的病人，一般不易行择期手术。术前准备包括：有感冒、呼吸道感染者，应待治愈后休息一段时间再手术。慢性呼吸道 感染者，给予支气管扩张药和祛痰药、蒸气或雾化吸入、体位引流，以促进痰液的排
13、出。选用敏 感的抗生素。待感染控制、体温正常、痰量明显减少、痰色由黄转白，方可手术。哮喘发作期 不易手术，急诊手术用肾上腺皮质激素控制发作。吗啡抑制呼吸、阿托品增加痰液的粘稠度， 应尽量不用。5、肝脏疾病 轻度肝损害，不影响手术耐受力。肝实质严重损害，肝功能代偿不全时，术 后可并发感染、败血症、出肝功能衰竭和多器官功能衰竭。对肝功严重损害，表现明显营养不良、 腹水、黄疸及急性肝炎的病人，均不宜行择期手术。急症手术时，必须加强保肝治疗并力求手术 简单。许多肝功能损害的病人，经过保肝治疗，多能得到明显改善，提高手术的耐受力。因此手 术前应积极进行保肝治疗，改善全身情况，增加肝糖元的储备。术前准备包
14、括：注意休息、减轻肝脏的负担。高糖饮食，每日300400 g 在避免血氨 增高的前提下，增加蛋白的摄入量，每日可达100 g。限制食盐摄入，每日不超过3g。大量的 维生素E、C、K等。必要时可输入葡萄糖、胰岛素和钾盐溶液（10%葡萄糖1000ml、胰岛素 20u、10%氯化钾20ml），每日一次。还可输入白蛋白、血浆、支链氨基酸及少量多次输新鲜血， 以纠正贫血、增加凝血因素和改善低蛋白血症。适当应用利尿剂，以减少腹水，但应纠正水、 电解质紊乱。围手术期不用对肝脏有损害的药物转氨酶明显增高着，除一般保肝治疗外科给 予联苯双酯。术前23日，应用青霉素和氨基糖甙类药物，并可口服新霉素及甲硝唑，以减
15、少肠道细菌数量和氨的生成。肝功能不良的病人，术前准备要达到的最低标准为：血浆蛋白不低于30g/l.凝血酶原 时间（Quick法）不少于50%。血清胆红素不高于25.6ymmol/l.少量或无腹水。6、肾脏疾病肾不仅是体内代谢废物排泄的重要器官，而且具有许多其它功能。创伤、烧伤、出血、低血压、脱水、感染均可引起急性肾衰。急症病人的尿量是观察肾功能的重要指标。 尿少时可根据血压、中心静脉压、肺动脉楔压、尿钠的监测来指导扩容治疗。除根据不同情况输 全血及胶体液外，主要应以平衡盐溶液来扩容。至血压、中心静脉压、尿量（60ml/h）。慢性肾 功能损害，可根据肌酐廓清率和血尿素氮来判定。术前应改善肾功能，避免使用对肾脏有毒性的 药物及血管收缩药物。轻、中度损害者，经内科疗法处理后，多可耐受手术。重度损害者（ 24 小时肌酐廓清率 20ml/min ,血尿素氮25.3 - 35.7mmol/l ），如需手术，须经有效的透析疗法后 方可进行。7、肾上腺皮质功能不全 术前长期应用糖皮质激素者见于：Adison病或肾上腺切除 术后。治疗某些炎症、免疫性或过敏性疾病。这两种情况常可造成肾上腺萎缩、功能不足，对 手术创伤的应激能力降低。术中、术后可发生急性肾上腺皮质功能衰竭，血压下降，严重者可导 致死亡。对正在使用激素治
