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1、外科总论考试复习重点水、电解质平衡紊乱；酸碱平衡紊乱1. 脱水等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水病因1大量消化液急性丢失2体液丧失在感染区或软组织内1消化液持续性丢失2大创面持续性渗液3排钠利尿过度4等渗性脱水补水过多1不能喝水2水分丧失过多诊断临床表现少尿、乏力、不口渴失液5%BW：血容量不足表现失液6%-7%BW：休克酸碱紊乱：代酸、代碱轻度：Na+135mmol/L疲乏、头晕、手足麻木中度：Na+130mmol/L恶心呕吐、脉细、脉压变小、浅静脉塌陷、视力模糊重度：Na+6%BW躁狂、幻觉、昏迷实验室检查B：RBC,Hct,Hb均增高U：SG增高B：Na+150mmol/LRBC,Hb,Hc
2、t轻度增高U：SG增高治疗1、积极处理原发病、解除病因2、恢复血容量：静滴平衡盐溶液3000ml2、补钠=(正常钠值-实际钠值)*0.6(0.5)*kg，分2天补完，17mmol相当于1g钠2、静滴5%葡萄糖溶液和低渗盐水，每丧失体重的1%，补液400-500ml，分2天补完3、补充水2000ml和钠4.5g4、尿量40ml/h视血气补钾2. 钾紊乱、低钙低钾血症高钾血症低钙血症病因l 摄入过少：不能进食、补液含钾过少l 排出过多：1肾脏排出：ARF多尿期、Ald过多、排钾利尿过度2肾外排出：呕吐、肠瘘l 钾向细胞内转移大量输入葡萄糖、胰岛素、碱中毒l 摄入过多：输入久存的库血、补液含钾过多l
3、 排出过少：CRF,ARF；保钾利尿过度l 钾向细胞外转移挤压综合征、溶血、酸中毒急性重症胰腺炎、CRF甲状腺切除手术误切甲状旁腺诊断临床表现四肢无力、呼吸困难（重）肠麻痹：恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动消失神志模糊、感觉异常，心动过缓、心律不齐、心跳骤停易激、指尖针刺感、手足抽搐、腱反射亢进Chvostek征和Trousseau征阳性实验室检查B：K+5.5mmol/LU：PH碱性增加ECG：T波高尖、QT间期延长、QRS增宽、PR间期延长B：Ca2+2mmol/L治疗1积极处理原发病2补钾原则：补钾量应该参考血钾浓度降低程度分次给与、每天补充量不宜过多，缺钾的完全纠正需要3-5天，1L溶液KCl
4、不超过3g3尿量大于40ml/h才能补，浓度40mmol/L，速度20mmol/h1停止一切含钾药物、溶液2降血钾：胰岛素、葡萄糖、口服阳离子交换树脂、透析、5%SB溶液3降低钾对心肌的毒性：静注10%葡萄糖酸钙1积极处理原发病2静注10%葡萄糖酸钙3. 酸碱平衡紊乱代酸代碱呼酸呼碱病因酸性物质过多碱性物质丢失过多肾功能不全碱性物质过多胃液丢失过多低钾血症低氯血症（利尿）麻醉过深、镇静剂过量、ARDS、呼吸中枢受损、气胸肝衰晚期、癔症、呼吸中枢受损、危重病人预后不良即将发生ARDS诊断临床表现呼吸：深快，呼吸肌收缩明显，面颊潮红、心率加快呼吸变慢变浅、精神错乱、谵妄胸闷、呼吸困难、躁动不安。脑
5、缺氧可引起脑水肿、呼吸骤停呼吸急促、眩晕、手足麻木、肌震颤Trousseau征阳性实验室检查PH7.45HCO3-增加BE正值增加PH7.45PaCO2降低HCO3-降低治疗1轻症：病因治疗2重症：SB=(正常-实测)*kg*0.4（SB宁少勿多）1积极处理原发病2轻症：生理盐水、葡萄糖盐水3重症：中心静脉滴注稀盐酸1积极处理原发病2改善通气功能1积极处理原发病2用塑料袋罩住口鼻临床处理的基本原则1、 充分了解病史，详细检查病人的体征，包括实验室检查2、 找出引起代谢失调的原发病，并给于积极治疗3、 制定纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱的治疗方案，应根据轻重缓急依次给于纠正，先纠正严重危及生命的紊
6、乱，次序如下：恢复血容量、纠正严重的酸中毒、纠正缺氧、纠正高钾血症休克定义：体内有效循环血量的降低、组织灌注不足引起的细胞缺氧、代谢紊乱、功能障碍的一种综合病征。1. 始动环节有效循环血量的降低是休克的始动因素，其取决于三个方面：充足血容量、适当的血管张力、足够的CO2. 休克的分类血液动力学血容量心输出量外周血管张力病因低血容量性休克心源性休克血管源性休克3. 病理生理微循环改变；代谢改变；内脏继发性损害l 肺：间质性肺水肿、局限性肺不张、VA/QC失调、进行性呼吸困难、ARDSl 肾：肾灌注减少、肾皮质肾小管坏死、ARFl 心：心率加快、舒张期减少、冠状动脉灌注不足、心肌缺氧并有缺血-再灌
7、注损伤l 脑：脑灌注减少引起酸中毒、缺氧，Cap通透性增高、脑水肿l 胃肠道：胃肠道粘膜持续缺血、粘膜屏障受损、肠道细菌易位、MODSl 肝：肝缺血引起解毒和代谢能力均下降、内毒素血症、各种代谢紊乱、酸中毒4. 临床表现代偿期：l CNS：兴奋，烦躁不安、精神紧张。l 周围：皮肤苍白、四肢厥冷、脉搏细速、心率加快、呼吸变快、尿量减少 脉压减小抑制期：l CNS：神情淡漠、反应迟钝、意识模糊或昏迷（有点类似于伤寒面容）l 周围：皮肤苍白、发绀、自肢厥冷、脉搏摸不清、少尿或无尿、血压测不出 皮肤粘膜出血或GI出血（呕血、便血）提示DIC 进行性呼吸困难、烦躁、发绀，给予吸氧不能缓解，提示ARDS5
8、. 监测精神状态：神志清楚-有效循环血量基本足够； 中枢抑制-休克皮肤温度、色泽：四肢温暖、轻压苍白松压正常-休克好转；反之则未完全纠正 要警惕暖休克（部分感染性休克）脉率：休克指数=脉率/收缩压（mmHg） 2.0存在休克血压：SP90mmHg，PP20mmHg存在休克，若血压回升、脉压增大则是休克好转尿量：U30ml/h提示休克已经被纠正CVP：CVP5cmH2O，血容量不足PCWP：PCWP6mmHg，血容量不足 SvO275%，严重缺氧、预后不良CO：CO减少提示休克，CO增加提示暖休克或休克被纠正血气：PaO260mmHg且吸氧得不到改善，提示ARDS PaCO240mmHg，提示呼
9、碱或代酸代偿 PH7.35提示存在酸中毒DIC：Plt80mmol/l；PT时间超过对照组3s以上Fbg2%动脉血乳酸盐：值越高、预后越差6. 诊断临床表现+病史+实验室监测7. 治疗l 紧急治疗：体位：头和躯干抬高20-30度，下肢抬高14-20度，增加回心血量保持呼吸道通畅、人工通气、及时开放静脉止血、保暖l 对症治疗：扩容：Hct30%时，平衡盐溶液（3%-7.5%NaCl 3-5ml/kg）+高分子量羟乙基淀粉Hct15cmH2O，心输出量增多不明显，、肾上腺素能受体激动药其他：钙通道阻断剂、纳洛酮、SOD、ATP-MgCl2失血性休克（hemorrhagic）过敏性休克脓毒性休克(p
10、yogenic/purulent/septic)病因大血管破裂、腹部外伤、GI出血、挤压伤过敏急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻、泌尿系感染主要表现CVP降低、回心血量减少、CO减少血管扩张、伴有过敏原接触史外周血管扩张、阻力降低、CO、增高或正常-暖休克（G+早期）外周血管收缩、微循环淤滞、低CO-冷休克（G-和G+晚期）治疗补充血容量止血治疗原发病肾上腺素糖皮质激素补充血容量（不要过度输液）纠正酸中毒保护重要器官：强心剂、糖皮质激素控制感染外科感染定义：外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。发生发展相关因素：机体抵御病原体的能力、病原体的毒力和数量SIRS：临床
11、上出现体温38度或90次/分，呼吸20次/分或PaCO212*109个/L或10%即为SIRS，是机体对外来病原体产生的全身炎症反应。分类：特异性感染、非特异性感染结局：炎症好转、脓肿形成、炎症扩散、转为慢性一、全身感染：（脓毒症sepsis）1. 病理生理（即SIRS）l 局部炎症反应：白细胞局部浸润，吞噬病原体并释放炎症介质以清除病原体、阻止病原体扩散l 全身炎症反应：病原体入血、大量免疫细胞（NK、B细胞、巨噬细胞）激活吞噬、释放炎性介质，消除病原体的同时损伤了血管内皮细胞和血管周围组织，Plt异常凝集引起微循环阻断、组织坏死。2. 临床表现l 局部：红、肿、热、痛、功能障碍l 全身：C
12、NS：淡漠、烦躁、谵妄、昏迷寒战、弛张热、间歇热、皮疹、脾肿大3. 实验室检查血：WBC明显增高，幼稚白细胞增多、核左移Plt减少、可有黄疸乳酸盐水平升高Scr增加血气：氧分压下降、不同程度酸中毒或出现呼吸性碱中毒尿：减少微生物培养、药敏试验4. 诊断病史+临床表现+实验室检查5. 治疗l 积极处理原发病脓肿：切开、充分引流急性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、化脓性胆管炎：手术导尿管、静脉导管：拔除、重新换l 支持治疗休息、营养治疗、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱l 抗菌药合理使用：原则：早期经验型选用抗菌药物，广谱或联合运用 药敏试验出结果后选用病原菌对其敏感的抗菌药剂量要足、静脉给药l 重症患者加强监护二、局部软组织化脓性感染疖（furuncle）痈（carbuncle）蜂窝织炎（cellulitis）定义单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染、常扩散到皮下组织多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或又
