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1、XXX抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案2011抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案各科室:为进一步加强我院抗菌药物临床应用治理，促进抗菌药物合理使 用，保证医疗质量和医疗安全，依照卫生部、国家食品药品监督治理 局、工业和信息化部及农业部全国抗菌药物联合整治工作方案（卫 医政发（2010） 111号）、卫生部2011年“医疗质量万里行”活动 方案（卫医政发（2011） 28号）、卫生部关于在全国医疗卫生系统 开展“三好一中意”活动的通知（卫医政发（2011） 30号）和市卫 生局2011年咸阳市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案（成 政卫发2011 202号）要求，制定了咸阳市第一人民医院
2、2011 抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，请各科室组织医务人员 认真学习组、贯彻落实。一、指导思想为深入贯彻落实医药卫生体制改革工作要求，以科学进展观为指 导，以促进临床抗菌药物合理应用为目标，坚持“标本兼治、重在治 本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、连续改进”的 工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行” 和“三好一中意”活动的重要内容，围绕抗菌药物临床应用中的突出 问题和关键环节，采取行之有效的措施，集中精力，统一组织实施， 开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范临床抗菌药物合理应用， 提高抗菌药物临床合理应用水平，完善抗菌药物临床应用治理长效工 作
3、机制，保证患者合法权益和用药安全，进而为人民群众提供安全、 有效、方便、价廉的医疗服务。二、活动目标2011年，我院抗菌药物临床应用专项整治活动总体目标是：通 过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强我院 抗菌药物临床应用治理，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌 药物临床应用，有效遏制细菌耐药；使抗菌药物采购、使用和治理中 存在的突出问题得到有效遏制，建立抗菌药物临床应用治理的长效工 作机制，把我院抗菌药物临床合理应用和治理提高到一个新的水平。具体目标是：（1）建立健全抗菌药物临床应用治理组织，完善治理制度；（2）抗菌药物临床应用技术支撑体系完善；（3）全院应用抗菌药物品种原
4、则上不超过50种；（4）同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组 成类同的复方制剂操纵在12种；（5）三代及四代头胞菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型 不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注 射剂型不超过3个品规，氟喳诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各 不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物的品种不超过5个品规；（6）住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,抗菌药物使用强度力争操纵在40DDD以下;（7）全院I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时刻操纵在术前30分钟至2小 时，I类切
5、口手术患者预防使用抗菌药物时刻不超过24小时；（8）建立抗菌药物临床应用监测体系，制造条件利用信息化手段实现抗菌药物临床应用监测；（9）全院同意抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30% o三、加强治理成立咸阳市第一人民医院抗菌药物整治小组。组长：张永利陈铁峰副组长：王智杰王亚萍组员：施大为寇战利陆波涛梁宝库冯小菊景小惠程新刚薛忠庆整治小组办公室设在医务科，施大为兼任办公室主任，办公室要 紧负责统筹和谐指导、落实相关责任、制定实施方案、开展督导检查 等联合整治工作。四、整治内容我院开展抗菌药物临床应用专项整治活动，要坚持突出重点、抓 住关键，立足长远、标本兼治，完善制度、严格奖惩，统
6、筹和谐、全 面推进的原则，把专项整治活动与开展“三好一中意”活动、医疗质 量万里行活动等重点工作有机结合起来，认真贯彻落实卫生部2011 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，同时重点抓好以下重 点工作：抗菌药物临床应用差不多情形调查，我院在抗菌药物临床应 用中存在的突出问题，对比本实施方案要求，研究制定切合实际的整 改措施，并狠抓落实；建立健全抗菌药物临床应用技术支撑体系，完 善感染性疾病科、临床微生物室等科室的设置，强化感染专业医师、 微生物检验专业技术人员和临床药师建设；认真落实抗菌药物分级治 理制度；切实加强抗菌药物购用治理，建立抗菌药物遴选和定期评估 制度、超名目抗菌药物核准制度，
7、规范临时采购程序；按要求合理操 纵抗菌药物使用率和使用强度；定期开展抗菌药物临床应用监测与评 估，落实抗菌药物处方点评制度；加强临床微生物标本检测和细菌耐 药监测工作。五、实施步骤（一）动员部署（8月1日-8月5日）研究制定我院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，成立相 应组织，召开动员部署会议，健全组织机构，研究制定专项整治活动 工作打算和具体措施。（二）自查自纠（8月6日-8月30日医疗机构依照本市卫生局工作安排，组织做好我院药物临床应用 差不多情形调查，排查我院药物临床应用中的问题，依照发觉问题， 对比要求，研究制定有针对性的整改措施，突出制度和规范建设，及 时进行整改，并将自查自纠工
8、作贯穿活动始终。医院定于8月20日前完成抗菌药物品种的梳理，制定我院新的 抗菌药物使用名目、分级治理名目及落实措施，完成抗菌药物医师处 方权和药师调剂权的培训、考核授予，形成自查报告、整改方案等工 作，并于8月30日前将我院抗菌药物整治工作的进展情形（附抗菌药 物采购名目，抗菌药物分级名目）以书面形式报市卫生局。（三）整改提高（9月1日-9月30日）依照我院工作安排和要求，建立健全抗菌药物临床应用的治理体 系，针对自查自纠发觉的问题，结合实际情形，全面贯彻落实卫生部 和市卫生局整治活动方案各项措施要求，力争尽快达到目标和有关指 标的要求。（四）督导检查（10月1日-10月31日）采取专项检查与
9、重点抽查相结合的方式进行。各科室要按照本方 案的要求，组织开展本科室抗菌药物临床应用专项检查。医院抗菌药 物整治小组对全院各科室专项督导检查。并按照相关规定，分别对抗 菌药物临床应用中发觉的严峻问题或违反有关规定造成医疗质量和 安全事件的机构和人员进行严肃查处，并予通报。（五）总结评估（n月1日-11月20日）各科室要及时总结，评估专项整治活动的成效，推广专项整治活 动中的好体会、好做法和好典型，并将本科室开展专项整治活动的进 展情形、检查结果以书面形式报院抗菌药物整治小组，以便院抗菌药 物整治小组总结后报市卫生局。六、工作要求（一）提高认识，加强组织领导。加强抗菌药物临床应用治理是 公立医院
10、改革工作的重要内容之一，意义重大。望各科室要提高思想 认识，切实加强组织领导，大力推进活动深入开展。全院在以张永利、 陈铁峰为组长的抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组负责下，由 医务科牵头统筹和谐推进我院活动的开展。（二）落实工作责任。各科室主任是该科室抗菌药物临床应用专 项整治活动的第一责任人，要以此次活动为抓手，将抗菌药物临床应 用治理作为我院医疗质量安全和医院治理的重要内容纳入工作安排。 医务科是我院抗菌药物临床应用治理的职能机构，要切实承担起责 任。临床科室负责人是抗菌药物临床应用治理的直截了当责任人。医 院与临床科室负责人要分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌 药物合理应用操纵
11、指标。要通过层层落实责任制，推进活动扎实、有 序开展，确保取得实效。（三）严格考核奖惩。该科室要将抗菌药物临床应用情形纳入科 室年终评比和重点专科建设等指标体系，并建立抗菌药物临床应用情 形通报和诫勉谈话制度。医院每月对各科室抗菌药物使用量、使用率 和使用强度等指标进行排序，关于未达到相关目标要求并存在严峻问 题的，要召集科主任诫勉谈话，并将有关结果予以通报。医院将把抗 菌药物临床合理应用情形作为科室负责人、临床医师综合目标考核以 及晋升、评先评优的重要指标，作为医师定期考核的重要内容。通过 坚持原则、奖优罚劣，促使抗菌药物临床合理应用成为我院宽敞医务 人员的自觉行为。（四）坚持连续改进。加强
12、抗菌药物临床应用治理，提高合理用 药水平，遏制细菌耐药，操纵医疗费用，保证医疗安全是一项长期而 艰巨的工作任务，不可能一蹴而就。各科室要不断完善工作机制、创 新工作方法，将抗菌药物临床应用治理工作从时期性活动逐步转入制 度化、规范化的轨道，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和治理水 平的连续改进，努力为宽敞人民群众提供更优质的医疗服务。附件一：咸阳市第一人民医院抗菌药物临床应用责任状；附件二：咸阳市第一人民医院核定抗菌药物名目；医务科二。年八月三日附件一：咸阳市第一人民医院抗菌药物临床合理应用责任状为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用治理，促进抗菌药物 合理使用，有效操纵细菌耐药，保证医疗质量和
13、医疗安全，按照2011 年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案要求，科室承诺，认真履行职责，扎实有效实施，保证完成以下各项抗菌药物临 床合理应用任务。医院将对各项工作任务的完成情形和实施成效进行 评估和考核：一、抗菌药物应用严格按照患者的症状、体征及血、尿常规等实 验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌 性感染者方可应用抗菌药物，并严格遵循药物选择和给药途径的相关 原则。二、抗菌药物使用严格执行分级治理的原则：大夫通过严格培训 考核合格后方有抗菌药物处方权，医师可依照患者病情结合药敏试验 结果选用“非限制使用”的抗菌药物；主治医师以上按照相关指征可 使用“限制使用”的抗菌
14、药物；副主任以上职称医师在严格应用指征 的情形下慎重使用“专门使用”的抗菌药物。在紧急情形下临床医师能够使用高于权限的抗菌药物，但仅 限一天，并及时将情形向上级医师报告。注：（1） .非限制使用：指经临床长期应用证明安全、有效，对细菌 耐药性阻碍较小，价格相对较低的抗菌药物。（2） .限制使用：指与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物 在疗效、安全性、对细菌耐药性阻碍、药品价格等某方面存在局限性, 不宜作为非限制药物使用。（3） .专门使用：指不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍 加爱护以免细菌过快产生耐药而导致严峻后果的抗菌药物；新上市的 抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，
15、或并不优 于现用药物者；药品价格昂贵。三、严刹受经济利益驱动，加重患者负担滥用的高档提成抗菌药 物不正之风，一经发觉或患者、家属举报，将处以所开药物价值三倍 以上的罚款；严禁药商进入临床科室进行“让利推销”活动，一经发 觉赶忙停用该产品并对相关人员严肃处理。四、全院住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药 物处方比例不超过20%,抗菌药物使用强度操纵在40DDD以下；I类 切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术 预防使用抗菌药物时刻操纵在术前30分钟至2小时，I类切口手术 患者预防使用抗菌药物时刻不超过24小时；同意抗菌药物治疗的住 院患者微生物检验样本送检率
16、不低于30%o五、医院严格落实抗菌药物处方点评制度，组织感染、药学等相 关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对 25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名 医师许多于50份处方、医嘱，重点抽查外科、呼吸科、重症医学科 等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。依照点评结果，对合 理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药 物前10名的医师，在全院范畴内进行通报。点评结果作为科室和医 务人员绩效考核重要依据。对显现抗菌药物超常处方3次以上且无正 当理由的医师提出警告，限制其专门使用级和限制使用级抗菌药物处 方权；限制处方权后，仍连续显现2次以上超常处方且无正当理由的, 取消其抗菌药物处方权。关于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科
