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1、肾内科透析室医疗技术操作规程第一章血管通路的建立一、中心静脉临时导管置管术 定义：中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。 主要有单腔、 双腔和三腔导管， 目前双腔导管 最常用。 导管置入的部位有颈内静脉、 股静脉和锁骨下静脉。（一）适应证：1、有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭） 。2、急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。3、有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。4、内瘘成熟前需要透析的患者。5、内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。6、腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。7、其它原因需临时血液净化治疗。（二）禁忌证：无绝对禁忌证，相对禁忌证为：1、 广泛腔静脉系统血
2、栓形成2、穿刺局部有感染。3、 凝 血功能障碍。4、 患者不合作。（三）操作方法：以常用的钢丝导引置入法（Seidinger技术）为例。1、根据穿刺部位采取不同体位，如颈内静脉采用头低仰卧位（Trendelenburg体位）。2、穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。3、戴无菌手套。4、0.5%1%利多卡因局部浸润麻醉。5、采用穿刺针或套管针静脉穿刺，穿入静脉后有静脉血液抽出。6、固定穿刺针并插入导引钢丝；如用套管针者，先将套管针拔出，将套管留置在中心静脉内， 沿套管插入导引钢 丝， 并拔出套管针。 注意插入引导钢丝困难时，不可强行插入。7、应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤、皮下组织及中心静脉。8
3、、插入导管：取相应的导管，导管各腔内充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插入中心静脉。9、抽出导引钢丝。10、分别检查导管各腔血流是否通畅。11、用 0.20.4mg/mL 肝素生理盐水充满导管各腔，并盖好肝素帽。12、将导管缝合固定到皮肤上。13、局部行无菌包扎。二、中心静脉长期导管置管术（一）适应证：1 、 肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘患者。2、心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者。3、部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，或短期可以行肾移植，用血液透析过渡，可选择长期导 管作为血管通路。4、病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者。（二）禁忌证：无绝对禁忌证 1、手
4、术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤。2、患 者者不能配合，不能平卧。3、 患者有严重出血倾向。4、 患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺 如。5、既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。（三）操作步骤：1、操作一般在手术室进行，有条件时可在超声引导下穿刺，或在放射介入科进行，在 X 线下调整导管 位置。2、 以右侧颈内静脉插管为例，患者仰卧位，头略偏向左，充分暴露右侧颈部三角区（胸锁乳突肌 胸骨头、锁骨头及锁骨上缘组成的三角区） 。3、术者戴帽子、口罩、穿刺区局部消毒，戴无菌手套,铺无菌巾单。4、用0.5%1%利多卡因局麻后，以此麻醉注射器试穿。针尖指向同侧
5、乳头方向，与皮肤成3045 u35282X进针，注意进针过程中保持注射器内轻度负压，如成功进入静脉，记住方向、角度及进针深 度后拔出试穿针。5、以穿刺针沿麻醉针穿刺方向进针，保持注射器适当负压， 当有突破感后，回抽血流通畅，推注压力 不大，血液颜色暗红，可判定穿刺针进入静脉中。6、由穿刺针导丝孔送入导丝后，拔出穿刺针。7、于体表标记好长期导管的出口位置，使导管的涤纶套在出口内12cm处，并使导管尖端位于右侧胸骨 旁的第 3、4 肋间。8、用0.5%1%利多卡因局麻后，于做好标记的长期导管出口处皮肤切2cm左右的小口，沿切口向上、分 离皮下组织，形成皮下隧道至导丝出口处，并于导丝出口处做一 2c
6、m 切口。9、用隧道针将长期导管的末端从皮肤出口处沿皮下隧道引出至导丝处，调整长期管cuff的位置于离出 口 12cm 处的皮下。10、沿导丝送入扩张器扩张皮肤及皮下组织后， 沿导丝置入带芯的撕脱鞘。11、拔出导丝及撕脱鞘芯，同时立即以指腹堵住撕脱鞘口以避免血液流出或空气进入血管。12、沿撕脱鞘腔置入长期导管，向两侧撕开撕脱鞘至长期导管全部进入，注意避免导管打折。13、注射 器分别于留置导管的动静脉端反复抽吸、推注，确定两端血流通畅。14、X线下检查留置导管的末端位置， 正常应位于上腔静脉接近右心房的开口处。15、肝素生理盐水封管，关闭夹子，拧上肝素帽。16、缝合 切口，缝合固定留置导管于皮肤
7、上，无菌敷料包扎。三、自体动静脉内瘘成形术（一）定义及概述：自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉 血液流至浅表静脉， 达到血液透析所需的血流量要求、 并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。（二）适应证和禁忌证1、适应证 自体动静脉内瘘成形术适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者。（1）慢性肾衰竭 患者肾小球滤过率V 25ml/min或血清肌酐4mg/dl （352 口mol/L），应考虑实施自体动静脉内痿成形术。（2） 老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉 内瘘成形术。2、绝对禁忌证（1） 四肢近
8、端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、 明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。 （2） 患者前臂 ALLEN 试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。3、禁忌证（1）预期患者存活时间短于 3 个月。（2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。 （3）手术部位存在感染。（4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。（三）操作步骤（以头静脉-桡动脉端侧吻合为例）1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。2、常规碘伏消毒、铺巾。3、1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤34cm,便于分离血管。若动脉与静脉相距较远，也可在动脉和 静脉侧分别做两个
9、纵行切口。5、血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干的残端 留取不易过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。6、游离桡动脉 1.01.5cm 并结扎分支。7、血管吻合。9、用手触摸到吻合口血管震颤，说明内瘘通畅。检查无渗血后，缝合皮肤。第二章 血液透析一、定义：血液透析采用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代治 疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。二、适应症与禁忌症：（一）患者是否需要血液透析治疗应由有资质的肾脏专科医师决定。肾脏专科医师 负责患者的筛选、治疗方案的确定等。（二）适应证1、终末期肾病：透析指征：非糖尿病肾
10、病 eGFRV10ml/min/1.73m2;糖尿病肾病eGFR V15ml/min/1.73m2。当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控 制者， 如容量过多包括急性心力衰竭、 顽固性高血压;高钾血症;代谢性酸中毒;高磷血症;贫血;体 重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。2、 急性肾损伤。3、 药物或毒物中毒。4、 严 重水、电解质和酸碱平衡紊乱。5、 其它：如严重高热、低体温等。（三）禁忌症：无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：1、 颅内出血或颅内压增高;2、 药物难以纠正的严 重休克。3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。4、活动性出血。5、精神
11、障碍不能配合血液透析治疗。三、操作步骤：1、物品准备血液透析器、血液透析管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、碘伏和棉签等消物品、止血 带、一次性手套、透析液等。2、开机自检3、血液透析器和管路的安装4、密闭式预冲（1）启动透析机血泵 80100ml/min,用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内 气体。生理盐水流向为动脉端-透析器-静脉端，不得逆向预冲。2）将泵速调至200300ml/min,连 接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。（3）生理盐水预冲量应严格按照透析器 说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。（4）推 荐预
12、冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上， 不得低于操作者腰部以下； 不 建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。5、建立体外循环（上机） （1）血管通路准备：1）动静脉内瘘穿刺2）中心静脉留置导管连接，连接体外循环。（2）血液透析中的监测： 体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录在血 液透析记录单上。6、回血下机第三章 血液透析滤过一、定义：血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散 和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。二
13、、适应证和禁忌证（一）血液透析滤过适应证与血液滤过相似。（二） 血液透析滤过禁忌证同血液透 析。三、操作方法1、物品准备：血液滤过器、血液滤过管路、安全导管（补液装置） 、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、一 次性冲洗管、消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。2、开机自检（ 1）检查透析机电路连接是否正常。（ 2）打开机器电源总开关。（ 3）按照要求进行机器自 检。3、血液滤过器和管路的安装（1） 检查血液滤过器及管路有无破损，外包装是否完好。（2）查看有效日 期、型号。（3）按照无菌原则进行操作。（4）安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。（5）置 换液连接管安装按照置换液流向顺序安装。
14、4、密闭式预冲1、启动透析机血泵 80100ml/min,用生理盐水先排净管路和血液透析滤过器血室（膜 内）气体。生理盐水流向为动脉端f透析器f静脉端，不得逆向预冲。2、将泵速调至 200300ml/min,连 接透析液接头与血液透析滤过器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。 3、 机器在线预冲通过置换液连接管， 使用机器在线产生的置换液， 按照体外循环血流方向密闭冲洗。 4、 生理盐水预冲量应严格按照血液透析滤过器 说明书中的要求； 若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。 5、 推荐 预冲生理盐水直接流入废液收集袋中， 并且废液收集袋放于机器液体架上， 不得
15、低于操作者腰部以下； 不建议预 冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。 6、冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。5、建立体外循环（上机）（1）血管通路准备1）动静脉内瘘穿刺2）中心静脉留置导管连接 （2）血液滤过中的监测1）体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录在血液滤过记录单上。2）自我查对按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处， 未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态；根据医嘱查对机器治疗参数。3）双人查对 自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。 4）血液滤过治疗过程中，每 小时 1 次仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准 确记录。5）如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给予心电监护。6、回血下机。第四章 连续性肾脏替代疗法一、定义： 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）是指一组体外血液净化的 治疗技术， 是所有连续、 缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统 CRRT 技术每天持续治疗 24 小时， 目前临床上常根据患者病情治疗时间做
