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1、 电力电缆检查井 报验申请表工程名称：遵义县南白镇金杯小区道路工程 编号： 致：贵阳市磐基监理有限公司：我单位已完成了K1+240K1+372段（3个）电力电缆检查井工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 1、隐蔽工程检查验收记录 2、电力电缆检查井检验批质量验收记录承包单位（章）：贵州新联爆破工程有限公司 项 目 经 理： 日 期： 审查意见：项 目 监 理 机 构：贵阳市磐基监理有限公司监 理 工 程 师： 日 期： 隐蔽工程检查验收记录年 月 日 编号：工程名称遵义县南白镇金杯小区道路工程施工单位贵州新联爆破工程有限公司隐检项目电力电缆检查井隐检部位K1+240K1+37
2、2段（3个）隐检内容及检查情况隐检内容：（隐蔽部位的图形、土质、标高、尺寸；隐蔽材料的名称、规格、数量） 1、砌体材料经检验符合设计和规范要求。2、砌体水泥砂浆强度、结构混凝土强度符合设计要求。3、井底、井口标高经检验符合规范要求。4、井室几何尺寸经检验符合设计及规范要求验收情况处理意见 复查人： 年 月 日建设单位监理单位施工项目技术负责人质检员电力电缆检查井检验批质量验收记录工程名称遵义县南白镇金杯小区道路工程分项工程名称电力电缆检查井施工单位贵州新联爆破工程有限公司分包单位项目经理技术负责人施工工长验收部位K1+240K1+372段（3个）施工执行标准名称及称号现行标准主控项目质量验收标
3、准的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录墙内外抹面、勾缝、座浆、末三角灰均用1：2防水水泥砂浆。检查井基础采用C15砼，井身采用MU10机砖。支管管道坡度可根据现场标高设置，但须大于1%符合验收标准的规定一般项目项次检查项目规定值或允许偏差值实 测 数 据检查结果1砂浆强度（MPa）在合格标准内见砂浆试验报告符合验收标准的规定2轴线偏位（mm）504530524245实测10点合格9点26272725303圆井直径或方井长宽（mm）20-21+16+12-11+10实测10点合格8点+16-15+22+10-144井底高程（m）15+9+7+11-10-12实测10点合格10点+12-11+14+13-135井盖与相邻路面高差（mm）+4，0+1+3+4-10实测10点合格9点+2+3+2+2+4施工单位检查评定结果主控项目合格率 100% ，一般项目合格率 90.0%质量检查员：年 月 日监理（建设）单位验收结论监理工程师：年 月 日
