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1、普通临床科室（内、）护理病历（一）（一)入院护理评估单姓名 张生名 性别 男 年龄 72 床位号 13 病历号 0000464992 民族 汉 国藉 中国 地址 浙江省金华市东阳市 入科时间 2016年10月14日10时29分 入院诊断 1。冠状动脉粥样硬化心脏病、不稳定性 2。心绞痛、心律失常、心功能级 医疗费用支付方式：医保自费联系人： 姓名 与患者关系 联系电话 患者类型：普通 产科儿科 入院方式：步行扶行轮椅平车抱入其他 卫生处置：沐浴更衣剃须剪指甲不处理 资料来源：病人 家属 其他入院介绍：住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生护士长其他生命体征：T口耳腋 36。4 P 62
2、次/分HR 次/分R 次/分 BP 122 53 mmHg SPO2 100 % 体重 70 Kg 身高 165 cm 简要病情：患者因“反复胸闷胸痛3年余，再发伴加重3月余”入院主诉静息下无胸闷气促，无胸痛心悸，无恶心呕吐，无头痛头昏，颈静脉无怒张,心律齐,双下肢无浮肿.心理社会精神评估:平静/合作口是否 婚姻 已婚 文化水平 小学 宗教信仰 无 对疾病认识：完全认识 部分认识 不认识 是否接受医护计划健康指导：否 是 部分接受 情绪(病人自诉、外在表现）： 稳定 住院顾虑:无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 )近期个人重大事件：无 有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：口语言 口文
3、字 口手势 表达与理解能力：口良好 口差 与人交流：口良好 口差吸烟:口不吸 口吸(每日 支,已吸 年） 口已戒( 半 年）饮酒：不饮口 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒( 年）药物依赖/药隐：口无 口有 吸毒:口无 口有 过敏史:无口 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 慢性支气管炎 曾做过手术 无 家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 压疮:Braden评分10 BradenQ 评分10 ADL评分 10 坠床/跌倒评分 坠床/跌倒告知书 疼痛：评分10（部位 性质 持续时间 间隔时间 其他： 神经系统：意识：口清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：
4、无有失定向力肌力分级呼吸系统： 咽充血：无有 咽痛：无有 咳嗽:无有 咳痰:无有哮鸣音啰音心血管系统： 心悸 胸痛 气急 胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差泌尿系统评估:排尿：正常 尿频：无有 尿急：无有 尿痛:无有 失禁 其他 排尿方式：留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接 尿色 性质 夜尿增多:无 有消化系统:食欲： 正常不振增加 恶心：无有 呕吐:无有 腹胀：无有 腹痛：无有 腹泻:无有( 次/日) 排便：正常 便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 无有 牙龈肿痛 无有 感觉:视力正常 视力低下(左/右） 失明(左/右) 其他 听力正常 听力下降（左/右） 失聪(左/右) 其他 皮肤：正常 潮 红 黄
5、 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿（部位 程度 破 损 (部位 程度 出院后居住:与父母 与配偶 与子女 与亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他出院后照料者:父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充 责任护士 汤铃艳 上级护士 金扬扬 记录日期/时问 20161014 10：31 普通临床科室（内）护理病历（一）（二）护理计划单时间护理问题/相关因素目标措 施评价签名20161014胸闷住院期间患者胸闷程度减轻1、 遵医嘱使用药物减轻2、 及时评估疼痛情况,帮助病人找到缓解胸闷的方法患者主诉胸闷有所缓解汤铃艳20161015营养失调均衡营养，住院
6、期间体重未下降1、创造良好的进食环境2、指导患者进食高热量，适量蛋白，高维生素的易消化的食物，少量多餐住院期间患者体重未下降普通临床科室（内）护理病历（一）（三)每日系统评估单患者姓名 张生名 性别 男 床号 13 病历号 464992 评估时间 评估护士 汤铃艳 (1）时间Braden评分坠床/跌倒评分ADL评分疼痛评分小儿坠床/跌倒危险因素评分 小儿BradenQ 评分心理社会评估101415：00204895无无良好10-1515：00204905无无良好10-1608：00204905无无良好10-1708:00204905无无良好系统评分:符合者请在打“”另有异常请在相应表格中补充
7、（2）时间神经系统 心血管系统呼吸系统消化系统泌尿生殖系统口腔黏膜异常补充评估者10-1415：00意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛10-1515：00意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛10-1608:00意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变
8、化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐 胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛101708：00意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛101808：00意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹
9、胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛普通临床科室(内）护理病历（一）四）护理记录单时间10-14 10：34 TT 36。4 PP 626 HR18 R RBP 意 识 清 SPO297吸氧入量出量基础护理特殊情况及处理（包括健康教育主要内容）遵医嘱使用药物，及时评分胸闷情况护士签名汤艳玲 方式FIO2方式名称性质方式名称性质1010 遵嘱予心电监护使用,阿司匹林、波立维抗血小板聚集。克赛抗凝.立普妥稳定斑块，硝酸酯类扩冠,倍他乐克减少心肌氧耗，洋妥拉唑护胃，注意观察药物不了反应及副作用汤艳玲普通临床科室（内）护理病历（二）（一)入院护理评估单姓名 黄海燕 性别 女 年龄 41 床位号 28 病历号 467310 民族 汉 国藉 中国 地址 浙江省金华市东阳市南市街道南溪村 入科时间 2016-11-04 入院诊断 高血压3级 医疗费用支付方式：医保自费联系人： 姓名 徐文新 与患者关系 配偶 联系电话 13575991279
