长沙市雨花区湘府路快速化改造工程1标段建设工地“2·25”起重伤害事故调查报告 2019年2月25日17时左右，位于长沙市雨花区的湘府路快速化改造工程1标段ZK4+437.957m路段建设工地在进行吊装作业时发生1起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失91.5万元 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，长沙市人民政府成立了由市安委办副主任杨友良任组长，市应急局、市公安局、市住房城乡建设局、市总工会和雨花区人民政府为成员单位的长沙市雨花区湘府路快速化改造工程1标段建设工地“2·25”起重伤害事故调查组，同时邀请了市纪委监委参与事故调查工作 调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）工程项目建设相关单位基本情况 1.武汉宏盛缘机械有限公司（以下简称宏盛缘公司）。
该公司成立于2012年1月5日，在武汉市工商行政管理局登记注册，统一社会信用代码914201005879668315，法定代表人刘剑；经营范围为机电设备研发、安装、租赁、销售；公司住所位于武汉市东湖新技术开发区九峰区何刘村 2.岳阳志雄剑桥劳务有限公司（以下简称志雄剑桥劳务公司）该公司成立于2016年6月16日，在岳阳市工商行政管理局登记注册，统一社会信用代码91430600MA4L50QP00，法定代表人陈剑，有限责任公司（自然人独资）；经营范围为建筑劳务分包，提供劳务服务；安全生产许可证号为（湘）JZ安许证字〔2017〕000750-1（2）；公司住所位于岳阳市岳阳楼区求索东路60号富丽居小区702室 3.中铁大桥局集团第五工程有限公司（以下简称大桥局五公司）该公司成立于2001年6月16日，在江西省九江市工商行政管理局登记注册，统一社会信用代码9136040015930345XM，法定代表人陈崇林，有限责任公司；经营范围为桥梁工程建筑、铁路、公路及市政、地基与基础工程施工等；安全生产许可证号为（赣）JZ安许证字〔2005〕160009--1/4，有效期2017年3日11日至2023年3月11日；施工资质等级为公路工程施工总承包一级、桥梁工程专业承包一级、钢结构工程专业承包一级、公路路基工程专业承包一级等；公司住所位于江西省九江市浔阳区白水湖路20号。
4.长沙市城规工程建设监理有限公司（以下简称城规监理公司）该公司成立于1997年7月11日，在长沙市工商行政管理局登记注册，统一社会信用代码914301007121763897，法定代表人贺志平，有限责任公司；经营范围为房屋建筑工程和市政工程监理；监理资质等级为房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级；公司住所位于长沙市雨花区曙光南路4号 5.长沙市城投基础设施建设项目管理有限公司（以下简称城投项目管理公司）该公司成立于2009年4月10日，在长沙市工商行政管理局登记注册，统一社会信用代码为914301006874209326，法定代表人李垚，有限责任公司；经营范围为工程项目管理服务、工程建设项目招标代理服务、工程监理服务等；公司住所位于长沙市雨花区曙光中路326号城投大厦十一层1117-1121房 （二）工程项目建设基本情况 该工程项目名称为湘府路快速化改造工程，建设单位为城投项目管理公司，建设目的是为了完善长沙市城市快速路网体系，缓解城市交通压力该项目西起湘江大道，东至浏阳河西岸工程主线全线长约11.85km，辅道全长约11.95km，其中主线高架桥段9.03km，隧道段2.15km，地面段0.67KM。
工程建设主要包括道路、桥梁、隧道、排水、交通（含监控）、绿化、照明、管线综合、人行立体过街设施等内容工程主线等级为城市快速路，设计速度80km/h，采用双向6车道；辅道等级为城市主干路，设计速度为50km/h，采用双向4-6车道桥梁和隧道设计荷载等级为城-A级，设计基准期为100年，设计安全等级为一级，抗震设防烈度为6度项目建设周期为26个月 该工程项目于2015年5月25日由长沙市发展和改革委员会批复同意立项（长发改〔2015〕853号）为了加快推动项目建设，城投项目管理公司将项目主体分为4个施工标段和4个监理标段其中1标段施工单位为大桥局五公司，监理单位为城规监理公司1标段于2017年3月29日正式开工，截至事故发生时，已经完成75%的工程量，发生事故的路段已经完成主体施工，正在进行附属设施的施工 （三）1标段桥面施工及防撞护栏工程劳务分包情况 1标段建设施工实行劳务分包，其中桥面施工及防撞护栏工程的劳务分包单位为志雄剑桥劳务公司劳务分包内容包括桥面砼、钢筋施工和防撞护栏的安拆施工合同总价为7986314.6元 （四）事故随车起重运输车（俗称随车吊）租赁使用情况 为了满足施工建设需要，大桥局五公司1标段项目部于2018年5月27日与宏盛缘公司签订了《设备租赁合同》。
双方约定：宏盛缘公司向大桥局五公司1标段项目部提供1台型号规格为12吨的随车起重运输车和2名操作人员，租赁价格为31845元/月（包含2名操作人员的工资报酬），租用目的是配合施工现场吊运材料和转运材料2018年9月30日，大桥局五公司1标段项目部与宏盛缘公司、志雄剑桥劳务公司签订了《机械设备使用三方协议》，协议中明确：大桥局五公司1标段项目部负责对入场的操作人员的证书进行核查，按照机械管理制度加强对租赁机械的监督，并对进场司机进行进场安全教育培训与安全技术交底；宏盛缘公司应对操作人员的操作技能进行培训考核，确保其具备必要的操作技能，取得相关证照，考核合格后方能上岗作业（随车起重运输车从2014年10月始已经不再列入特种设备名录）按照合同约定，宏盛缘公司给大桥局五公司1标段项目部提供了一辆牌照为湘EA4159的随车起重运输车和2名操作人员（死者赵军明为其中之一），并安排了公司的副经理娄海东负责现场的安全管理工作经调查了解，宏盛缘公司对安全管理人员和设备操作人员的安全生产教育和操作技能的培训方式主要是现场跟班作业，公司未制定安全生产培训教育计划，也未建立安全生产教育和培训档案，教育培训的形式比较单一，教育培训的针对性不强，教育培训的内容不够全面，导致安全生产管理人员和设备操作人员对岗位的安全知识掌握不够，实际操作能力不强。
大桥局五公司1标段项目部虽然将宏盛缘公司的派遣人员纳入了项目部的从业人员统一进行管理教育，但教育培训的针对性不强，没有根据派遣人员的岗位特点因人施教按照随车起重机运输车使用说明和大桥局1标段项目部制定的安全操作规程，在进行起重作业时，随车起重运输车四个支腿应该尽量伸出打开并升起（见图片1）事故发生后，经过现场勘察，发现该随车起重运输车后方两个支腿均未伸出打开并升起，前方右侧支腿虽然升起却未伸出打开（见图片2），属于典型的违规作业 二、事故发生经过和救援评估情况 根据工程施工进度，大桥局五公司1标段项目部计划在2月25日晚上进行防撞护栏的安装施工当天下午，为了方便施工，志雄剑桥劳务公司的现场负责人黄军华安排张承国、张三龙对ZK4+437.957m施工路段桥面的钢筋进行清理转运，大桥局五公司1标段项目部安排了1台随车起重运输车和操作人员赵军明负责配合进行吊装和转运16时左右，赵军明驾驶随车起重运输车来到作业地点，车头朝北横向停在施工桥面赵军明先操作驾驶室左后方的支腿操作系统将前方左侧支腿横向伸出打开，并将前方两个支腿升起将车身调整至相对平稳状态（由于需要清理转运的钢筋位于车身的左侧，赵军明为了图省事，未将前方右侧支腿伸出，也未将后方支腿升起）。
准备工作就绪后，赵军明爬上驾驶室右后方的起重作业操作平台，操作吊臂伸出后转到左侧开始进行吊装作业，张三龙负责在车身左侧挂钩，张承国在车厢上负责摘钩和码放钢筋大约17时左右，车身左侧的钢筋全部吊装到车厢内，张三龙已经离开现场，张承国还在车厢内码放钢筋，赵军明坐在操作平台上开始操作回收吊臂在操作吊臂转向过程中，由于速度过快，吊臂在绕过驾驶室上方后一直转到车身右前方，在吊臂的转向离心力和自身重力的作用下，车身失去平衡开始向右侧倾倒张承国见状顺势从车厢跳出，赵军明从操作平台上跳下后由于躲避不及全身被压倒在驾驶室正下方 事故发生后，项目部的管理人员立即拨打了“120”急救，“120”急救车赶到后，对赵军明进行了紧急施救，但由于其伤势过重经抢救无效死亡 经评估，事故发生后，项目部立即组织开展事故救援工作，救援行动开展有序，现场处置得当，及时对事故点现场做了隔离，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求 三、事故发生原因和性质 （一）直接原因 1.赵军明未按照随车起重运输车的安全操作规程进行吊装前的准备工作，四个支腿未按照要求全部伸出打开 2.赵军明在操作回收吊臂时，速度过快，吊臂在绕过驾驶室上方后一直转到车身右前方，由于右侧前方支腿未伸出打开，在吊臂的转向离心力和自身重力的作用下导致车身失去平衡倾倒引发事故。
（二）间接原因 1.宏盛缘公司违反《中华人民共和国安全生产法》第十七条规定[1]，未建立安全生产责任制，不具备安全生产条件从事生产经营活动；该公司在对外经营活动中，除了租赁设备，还提供设备的操作人员，但公司未针对生产经营实际情况制定系统的安全生产规章制度和安全操作规程；对操作人员的培训考核组织不力，未建立安全生产教育和培训档案[2]，教育培训的针对性不强，对外派遣人员对岗位的安全知识掌握不够，实际操作能力不强；作业现场安全管理不到位，对随车起重运输车操作人员的违规作业行为未及时发现制止 2.大桥局五公司对1标段项目部的安全管理督促指导不力该项目部对宏盛缘公司派遣人员的专业能力审核把关不严；没有根据派遣人员的岗位特点因人施教，教育培训的针对性不强；施工现场安全管理不到位，对小件材料吊装作业的安全管理不够重视，未安排专门人员进行现场管理[3]，对随车起重运输车操作人员的违规作业行为未及时发现制止 3.城规监理公司1标段项目监理部监理人员履职不到位，对施工现场小件材料吊装作业的安全管理没有引起足够重视，对大桥局五公司1标段项目部未安排专门人员进行吊装作业的问题未及时督促进行整改 （三）事故性质 经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议 （一）对责任单位的责任认定与处理建议 1.宏盛缘公司不具备安全生产条件从事生产经营活动，对操作人员的培训考核组织不力，对随车起重运输车操作人员的违规作业行为未及时发现制止，是事故的责任单位建议由长沙市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定予以处罚 2.大桥局五公司对宏盛缘公司派遣人员的专业能力审核把关不严，对派遣人员的安全生产培训教育组织不力，对小件材料吊装作业的现场管理不到位，对随车起重运输车操作人员的违规作业行为未及时发现制止，是事故的责任单位建议由长沙市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定予以处罚 （二）对责任人员的责任认定与处理建议 1.刘自理，大桥局五公司1标段项目部经理对项目部的安全生产工作督促检查不力，未及时消除施工现场存在的安全隐患，对事故负有领导责任，建议由长沙市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定予以处罚 2.娄海东，宏盛缘公司副经理对派遣人员的安全生产培训教育组织不力，对随车起重运输车操作人员的违规。