内科医疗质量管理与持续改进方案质量考核标准考核办法和质量指标一、质量管理相关目标及相关评价指标（一） 质量管理相关目标1. 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、 危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、危急值报告制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交 接班制度、抗菌药物分级管理制度、信息安全管理制度等实行医疗质量责任追究制2. 门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求3. 落实首诊负责制和科间会诊制度4. 依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障 门诊诊疗质量5. 规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施6. 制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力7. 开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医8. 严格执行传染病报告制度二） 相关评价指标1. 普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例N60%2. 合格病历率N90%3. 处方合格率N95%三）门诊质量考核标准质量考核内容及标准评分方法质量管理相关目标1.门诊布局是否合理，是否符合医院感染预防与控制要求。
一处布局不合理扣2分；2.是否落实首诊负责制违反首诊负责制一次扣30分；3.是否落实科间会诊制度科间会诊执行不到位一次扣10分；4.是否依据工作量及需求，合理配置专业技术人员专业技术人员配备不合理扣2分；5.是否按规定设置普通门诊、专科门诊、专家门诊；未按规定设置专科、专家门诊扣5分；6.是否落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责；职责不到位扣10分；7.门诊诊断与住院诊断符合率是否低于95%每低于一 1%扣5分；8.是否违反门诊会诊或收入院制度违反门诊会诊或收入院制度每次扣10分；9.是否按规范门诊书写医疗文书；门诊医疗文书书写一处不规范扣2分；10.是否制定突发事件预警机制和处理预案无突发事件预警机制和处理预案扣5分；11.是否开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医 需要，方便患者就医门诊诊疗服务形式不能满足患者需要扣2分；12.是否建立传染病报告制度；是否按规定进行报告无制度扣5分；未分诊扣10分；传染病漏报1例 扣20分，不明原因肺炎病例1例未报告扣30分 上述病例报告不及时或卡片填写不规范每例扣5 分相关评价指标1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的 本院医师比例N60%。
达不到要求扣2分；2,合格病历率N90%每下降1%扣5分；3.处方合格率N95%每下降1%扣5分；4,挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间@0分钟超过等候时间扣2分；其他评价指标医疗服务安全1,每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗 服务安全意识少开展一次扣10分；2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷未及时报告和处理扣20分；3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组 织的社会公益性活动未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分；科室质量管理小组职责1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成 了一个复杂的技术系统科主任的技术水平、管理能力在 很大程度上决定着科室的质量水平除同行专家评审，作 为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的 全过程环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%科室质量管理小组的职责及经常性工作2. 科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管 理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与 质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。
3. 科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资 料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会 和质控科汇报质量管理工作科室医院感染管理小组职责1. 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进 行检查和指导；2. 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈， 针对问题提出控制措施并指导实施；3. 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感 染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4. 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗 废物管理等工作提供指导；5. 对传染病的医院感染控制工作提供指导；6. 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作 提供指导；科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%7. 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措 施并协调、组织有关部门进行处理；8. 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9. 参与抗菌药物临床应用的管理工作；10. 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进 行审核；11. 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12. 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的 其他工作。
二、核心制度及其他重要制度质量考核内容及标准评分方法核心制度（一）首诊负责制1.是否推诿病人推诿病人扣30分；2.危重病人是否派专人护送危重病人未派专人护送扣30分；3.执行是否到位执行不到位，每次扣30分；4.是否书写门诊病历未书写门诊病历扣10分；（二）三级医师查房制度1.是否及时查房未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分， 副主任医师以上扣10分；2.查房是否规范查房不规范扣3分3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出 时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记 录无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师） 查房记录扣10分（三）疑难病例讨论制度1.是否进行疑难病例讨论未进行疑难病例讨论扣20分2.是否及时进行疑难病例讨论未及时进行疑难病例讨论扣10分3.疑难病例讨论内容是否规范疑难病例讨论内容不规范每项扣5分4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致讨论记录本记录的内容与病历不一致扣5分（四）会诊制度1.是否私自外出会诊发现私自外出会诊扣50分2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣5分3.院内会诊是否按规定时限到位院内会诊未按规定时限到位扣5分4.记录内容是否规范记录内容不规范扣3分5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣10分（五）危重患者抢救制度1.抢救是否规范抢救不规范扣10分，造成后果另行处理2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病 历中未记录危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项 扣3分3.病危通知书是否上交临管部病危通知书未上交临管部每例扣3分4.病危通知书内容不规范或未书写病危通知书内容不规范扣2分，一次未书写扣10分（六）死亡病例讨论制度1.是否进行死亡病例讨论未讨论扣20分2.是否按规定时间讨论每延迟1天扣5分3.讨论内容是否规范内容不规范每处扣3分（七）分级护理制度1.是否按要求分级未按要求分级扣5分2.分级与病情是否相符分级与病情不符扣3分（八）查对制度执行是否到位执行不到位每次扣5分，造成后果的按相关条例另作处 理。
九）病历书写基本规范与管理制度1.病历甲级率N90%每发现一份乙级病历扣20分，每发现一份丙级病历扣50 分2.是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术 记录、抢救记录每发现一例不及时扣10分，记录不规范每处扣3分3.病程记录是否及时书写与整改病程记录未及时书写与整改，每次扣5分；4,出院小结与病程记录内容是否规范出院小结与病程记录内容每处不规范扣1分5.病历中是否有粘、贴、涂改情况病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处 罚6.是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检应 有患方签字）未及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签 字），每次扣5分7,门诊病历、门诊日就合格率100%，门诊处方合 格率N95%每发现一份不合格扣5分8.各种检查申请单合格率100%每发现一份不合格扣3分9.出院病历及时归档率100%每推迟一天扣10分（每周二前归档，上周五出院以前病 历）10.是否知晓病历复印程序病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：不知晓每 人扣2分11.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自 动要求出、转院等，是否有患者（近亲属）意见 及签名拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、 转院等，缺患者（近亲属）意见及签名，发现一次扣10 分。
十）交接班制度是否执行到位，是否执行双签字一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分（十）临床用血审核制度 见临床用血项（十二）危急值报告制度1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度未制定或不合实际扣5分；2. “危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为 临床提供咨询服务危急值”报告重点对象是门急诊、病房等部门 的急危重症患者每一环节不合要求扣5分；3.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控 制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采 集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落 实每一环节不合要求扣5分；4.接获口头或通知的患者“危急值”或其它 重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记 录检验结果和报告者的姓名与，进行复述确 认无误后方可提供医师使用接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医师使用每次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分；其他制度：知情同意制度1.实施有创操作、危重病情告知等是否签署知情 同意书实施有创操作、危重病情告知等每发现一次未签署知情 同意书扣10分2.实行高额项目检查，使用高值医用耗材以及自 费或高价药（最小包装＞100元），是否履行告知 手续未履行告知手续每次扣3分3.知情同意手续是否规范及完整知情同意手续不规范、不完整每处扣2分。
三、临床合理用药质量考核内容及标准评分方法贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规 定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原 则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临 床应用指导原则》等有关法律、法规和规范每年至少 进行2次医护人员合理用药培训违反有关法律法规和规范，每次扣20分； 每少于一次培训扣10分健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全 性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌 药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测提供合理 用药咨询服务，积极推广个体化给药方案每一环节不到位扣5分；加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保 障合理用药每一环节不到位扣5分；加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神 药品、放射药品的购置、使用与安全保管每一环节不到位扣10分；对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿 瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控， 及时进行超常预警并定期公布排名前十位，每人次扣5分；未进行及时整改扣 10分;按照安全、。