麻醉记录单填写原则麻醉记录是临床麻醉工作中一种不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的状况与变化、采用的解决措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录麻醉记录不仅有助于保证临床麻醉精确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为珍贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律根据因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考核的重点之一 1、总的规定 (1)及时：麻醉术前小结要准时完毕记录；麻醉中管理在麻醉中完毕；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完毕；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录 (2)精确：按实查成果，精确无误，实事求是记录原始数据和 过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号” (3)清晰；字体正楷，笔迹清晰，字的大小不应超过格子 (4)完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格， （5）一致：正副页记录必须一致 2、麻醉前访视 （1）病史复习：一方面要具体复习所有住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重理解 ①主诉现病史：理解发病以来的症状，体征及演变过程，理解与麻醉用药有互相作用的某些治疗用药的时间、剂量。
②既往史及个人史：理解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同步追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状 ③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉措施，麻醉中及麻醉后的状况，有无并发症或后遗症 ④过敏史：有无药物(涉及麻醉药)过敏史 (2)全身状况：体检、化验、特殊检查通过视诊观测病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，理解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的成果，针对与麻醉实行有密切关系的器官和部位进行重点复查，涉及呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差别者，或合并有多种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊规定作好记录 (3)术前评价：根据麻醉前有关访视成果涉及病史、体检测和实验室资料，全面理解手术病人的全身状态和某些特殊病症；明确全身状态和器官功能存在哪些局限性，麻醉前尚需做哪些积极解决；明确器官疾病和特殊病情的危险所在，手术中也许浮现的并发症及其防治措施；结合手术类别，对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行综合分析和评价，简要扼要地填写在病情估计栏内。
（4）麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神承当和完善麻醉效果，在麻醉前预先给病人使用某些药物常用的麻醉前用药有：①镇定和催眠药；②麻醉性镇痛药；③神经安定；④抗胆碱药；⑤抗组胺药药物的种类、剂量、用药时间和途径，总的规定是但愿药效发挥最高峰的时间，正好是病人被送人手术室的时间，并记录药名与剂量和效果 3、麻醉中管理 (1)一般项目： ①全身状况：根据 ASA分类原则评级和急诊或择期上划“√” ②麻醉用药常要根据体重或体表面积计算对危急或不能站立的病人，凡无法作体重测量者，简朴地做法是询问病人或作大体的估计，填写“约××kg”，固然精确性差些，但也实用但是对择期及小儿病人必须强调测量并记录 ③体温、血压、脉搏、呼吸：指术前接近手术麻醉时近来的测量值，便于术中对照体温摄氏度、血压 kPa(或 mmHg)、脉搏呼吸bpm，术中血压脉搏呼吸每3分钟测量一次 ④临床诊断：记录需手术的疾病诊断和其他并存的疾病诊断 (2)麻醉药：记录麻醉用药(可简朴)名称、浓度而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、静脉用药滴速应填写在记录单上诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。
(3)监测：监测成果数值写在记录单上方所标时间部位下 (4)术中吸氧及体位变化：记录在记录单上方所标时间部位下 (5)呼吸机：应用呼吸机必须在记录呼吸处写明潮气量、频率、气道压力等参数 (6)输血输液：有两格，供两路静脉开放应用注明输液名称、量、滴速、标明起止时间，↓5％GS500ml--↓输血要标明成分、血型、数量、起止时间如 ↓AB型全血400ml(或血浆200ml)——↓ (7)附记：此栏填写治疗用药和手术核心操作书写格式为横写 (8)麻醉剂总量：是指整个麻醉过程的总用药量，按所列剂量 单位表达 (9)麻醉措施：连硬、侧入(直入)、穿刺间隙(L1～2)、针深cm、置管方向(如↑↓ )全麻：如苏醒鼻腔插管静脉复合加吸入麻醉，快诱导插管静脉复合麻醉， (10)麻醉效果评价：分级评估 4、麻醉后医嘱 根据麻醉种类和病情开出麻醉后医嘱， 5、麻醉总结 (1)病人人室后麻醉前生命体征和精神状态麻醉前用药与否达标，并作出评价 (2)找出麻醉操作中的优势、缺陷和存在的问题，特别对操作 困难获成功或失败加以分析总结，以便提高和改善。
(3)麻醉过程中对手术的意外或特殊规定的配合状况，如手术方案变化或遇到损伤重要器官，对呼吸、循环系统等有直接影响，麻醉是如何配合解决的，效果如何 (4)通过麻醉中监测手段理解术中液体进出量(输血、补液，出血、尿量)，麻醉深浅的判断，供氧等状况以及术中多种药物施予的解决与否合理，尚有哪些局限性之处有待改善，有哪些长处需加以肯定，可作重点分析；应监测的项目与否已实行并记录 (5)对术中浮现的多种并发症或意外的因素、解决和效果，应作进一步分析和讨论 (6)根据麻醉深度、镇痛、肌松、控制内脏牵拉反映、呼吸和循环系统变化，对麻醉效果作出客观评价 (7)出手术室病人状况按多种麻醉的特点简述之，如全麻病人的反射恢复状况，苏醒限度，肌张力的恢复状况及呼吸和循环系统的稳定状况等；椎管内麻醉术终麻醉平面等 (8)总结本次麻醉中经验教训最后交待需术后特殊随访或 留置硬膜外导管止痛等状况 6、术后随访 常规在麻醉后访视3天，写明访视时间，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观测如果发现并发症应继续随访，记录有关资料，并会同手术医师共同分析病情和共同解决，直至病人痊愈。
有严重并发症者应向麻醉科上级医师或科主任报告，随访时应根据麻醉措施、手术种类及患者手术中状况有重点地进行，并作具体记录，特别耍强调的是对并发症浮现时间、持续时间、采用措施与效果等要具体记载 (1)全身麻醉 ①气管插管后并发症，查鼻、齿、口腔 咽喉有否损伤有无声嘶、咽痛、喉水肿、咽炎、声带麻痹、皮下气肿、纵膈气肿、咳嗽、痰液堵塞等 ②开胸手术可理解有无肺不张、继发性肺炎、张力性气胸等，胸腔引流状况亦须记录 (2)椎管内麻醉 ①记录麻醉作用消退时间，有无浮现感觉异常如浮现触、痛、温度、震动或体位异常时，增强者用“感觉过敏”’、削弱者用“感觉减退”作记录，并记发生时间，持续时间、范畴及解决效果 ②理解穿刺点有无红肿、压痛或其他感染征象 ③下肢活动状况及肌力，注意有无浮现马尾综合症 ④头痛：记录头痛部位、发作时间、持续时间，体位于与头痛关系，有无并发恶心呕吐，与否颈项强直、头晕、听视觉状况，有无复视脊麻后如果浮现与体位无关的持续性头痛，颈项强直与呕吐，提示有脑膜刺激症，应密切随访 ⑤有无尿滞留如经导尿，要记录时间与次数，与否需要留置导尿 (3)颈丛、臂丛阻滞 ①记录麻醉作用消退时间和有无感觉异常。
②呼吸与否正常有无胸闷及持续时间，发育与否正常 ③上臂活动状况 ④在循环系统方面无论何种麻醉随访时均应进行检查、观测对于有关状况如低血压、心动过缓；与缩血管药有关的持续性高血压或心动过速均应记录，对麻醉前有血管疾患者更应引起注意 ⑤麻醉医师签名。