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退休人员就医关系转移申请单医保中心留存）姓名身份证号码社（医）保卡号工作单位单位社保码帐户资金邮寄口卡内口定居外地起始时间年月日变更情况本市转外地变更原因定居口其他口变更日期年 月曰居住地址省市区（县）路（村）号室联系电话邮政编码报销方式邮寄口 单位代办口个人口外地转本市变更原因变更日期年 月曰审核意见审核人员签字年 月曰注：（1）框内的内容为退休人员本人填写，经办人员审核。（2）外地转入本市的退休人员，应当先报销在外地期间的医疗费，再办理申请。上海市医疗保险事务管理中心印制
