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1、第一节 围手术期The majority of elective surgical patients have a normal nutritional status and normal metabolism prior to surgery and usually the surgery is of minor or moderate extent. These patients can eat and should be given normal hospital food as soon as possible after the operation.A much smaller gr
2、oup of surgical patients are malnourished. These patients have a higher risk of mortality, complications, prolonged hospital stay, and delayed rehabilitation and convalescence. Because of the risks associated with malnutrition and surgery, all patients about to undergo surgery should be screened and
3、 assessed for nutritional status. Those with severe malnutrition should be considered for artificial perioperative nutritional support. 一、概述Perioperative period is deemed that the time from the assured operation cure, until the correlative cures about the operation basically end, which includes the
4、preoperative phase, intraoperative phase and postoperative phase. 围手术期perioperative period是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗根本结束为止，包含手术前、手术中及手术后的一段时间。围手术期一词最初见于20世纪70年代国外文献，以后国内也开始陆续使用，但对其所包含确实切时间范围尚无一个明确的界定。由于围手术期的长短因手术不同而异，故没有特别明确的时限，一般为术前57天至术后712天。手术是一种创伤性治疗手段，手术的创伤可以引起机体一系列内分泌和代谢变化，导致体内营养物质消耗增加、营养状况水平下降及
5、免疫功能受损。营养不良是外科住院病人中的普遍现象。营养不良，可导致病人对手术的耐受力下降，手术后容易发生感染、切口愈合延迟等并发症，影响预后。外科死亡病例中，由营养不良直接或间接引起者可达30%。病人手术后能否顺利康复，机体营养储藏状况是重要影响因素之一。通过合理补充营养物质改善围手术期病人的营养状况，对于提高病人手术耐受力、减少并发症、促进术后恢复有着十分重要的意义。 二、营养代谢特点The emergent response of the perioperative period patient manifests the synthetic changes of the patholog
6、y and physiology which are caused by the nerve incretion. Those changes include the flock of hepatin and inositol decompose the glucose into the blood, consequently results in the high blood sugar and even the urine sugar, which aims to satisfy the emergent need of tissue and cell, such as the cereb
7、rum, the leukocyte, the red blood cell, the lick-up cell and the kidney medulla. The second change is that the protein of the out liver, mainly the skeleton muscle, was largely decomposed into the amino acid which came into the liver with the blood circle, and creates hepatin through gluconeogenesis
8、, at the same time, increases the discharging quantity of the urea nitrogen to make the body in the negative nitrogen balance. The third change is that the mobilization of the fat is strengthened, and the concentration of the fatty acid and glycerin is hoisted in the blood, and the fatty acid is oxy
9、genation to supply the energy, and the glycerin becomes the material of the gluconeogenesis. The final change is the decompensation of the water and the electrolyte.在围手术期，病人身体会出现自卫性反响-应激反响。适当的应激反响可以缓解或拮抗侵袭对机体的伤害，过度应激反响那么使机体难耐侵袭的刺激，导致器官功能紊乱，甚至死亡。围手术期的应激反响主要表现为由神经内分泌引起的综合病理生理变化。第一节 围手术期第一节 围手术期 The ma
10、jority of elective surgical patients have a normal nutritional status and normal metabolism prior to surgery and usually the surgery is of minor or moderate extent. These patients can eat and should be given normal hosp蛤研陪诽去牡巾沸膨捅拱泛霓期素笋贼箍耘奏筑茸灾钦谜讨僚茎苏绑敦危具妓邱黔尧父炮绝昌惮荧姥牟陕揩泼肛腹巩棕肿巳冬魔抚寻螺倒轨掌阜丸一营养物质代谢变化手术创伤初期，机
11、体处于应激状态，表现为交感-肾上腺髓质系统兴奋，肾上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素、生长激素和胰高血糖素分泌增加。这些变化会引起：肝糖原和肌糖原大量分解为葡萄糖进入血液，抑制脂肪组织、结缔组织、骨骼肌、皮肤摄取和利用葡萄糖，从而出现高血糖甚至尿糖；肝外蛋白质主要是骨骼肌蛋白质大量分解生成的氨基酸随血液循环进入肝脏，经糖异生生成肝糖原；脂肪发动加强，血中脂肪酸和甘油浓度升高，脂肪酸氧化供能，甘油成为糖异生的原料。尽管肌肉蛋白质大量分解，但体内各种酶类、抗体、免疫球蛋白、补体、肽类激素、神经介质氨基酸衍生物等的合成并未减弱。1. 蛋白质代谢 为了保证机体的不断需要，糖皮质激素一方面参与肾上腺素与去
12、甲肾上腺素的作用，另一方面促进肝外蛋白质分解为氨基酸，经过血液循环到达肝脏，在肝脏中经过糖异生作用生成肝糖原以保证血糖的供给。肌蛋白分解加强，尿氮排出量增加，使机体呈负氮平衡状态。总氮丧失量与创伤的严重程度呈正相关，如甲状腺大局部切除术时氮的丧失量为12g/d，胆囊切除术丧失氮量为114g/d，而大范围手术时负氮平衡可达30g/d。蛋白质缺乏的病人全身血容量减少，术后易出现低血容量性休克。网状内皮细胞也因蛋白质缺乏而出现萎缩现象，导致抗体生成障碍，机体免疫功能受损。此外，组织间隙易出现水潴留，导致内脏水肿。伤口水肿时愈合延迟，易合并感染。2. 脂肪代谢 机体碳水化合物储藏提供的能量是有限的。一
13、个65kg体重的成年男子体内储藏的碳水化合物主要是肝糖原仅为200g，提供的能量最多能满足612小时的需要。为保证能量供给，在肾上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素的协同作用下，机体脂肪组织分解代谢增强，脂肪发动使血液中的脂肪酸与甘油浓度升高，甘油作为糖异生的原料，脂肪酸氧化供能。大范围手术后12天，每天消耗脂肪可达200g。脂肪分解过度可引起必需脂肪酸缺乏，导致细胞膜通透性的病理性改变，使机体细胞再生和组织修复能力降低。3. 碳水化合物代谢 手术创伤引起病人血液中儿茶酚胺和胰高血糖素增高，导致胰岛素抵抗，使胰岛素作用降低，进而出现术后早期的血糖升高。肾上腺素与去甲肾上腺素通过与肝细胞
14、膜以及肌肉细胞膜上的受体结合，使肝糖原与肌糖原机体内约75%的糖原储存于骨骼肌，25%储存于肝脏分解为葡萄糖进入血液，抑制脂肪组织、皮肤、结缔组织、淋巴组织、骨骼肌摄取和利用葡萄糖，使血糖保持高浓度。这种高血糖症不仅保证了大脑组织必需的能量供给，而且满足了外周神经、红细胞、白细胞、吞噬细胞及肾髓质等组织细胞的应激需要，是对机体的保护性反响。4. 水、电解质代谢 术后体内抗利尿激素和盐皮质激素释放增加，对水、电解质代谢产生较大影响。表现为：水潴留：即使肾功能正常，病人尿量也很少，一般不超过1000ml/d；钾排出量增加：术后早期，尿钾排出量增加，第1天可达7090mmol，以后逐渐减少，在正氮平
15、衡出现前即可恢复；钠排出量减少：与尿氮和尿钾的变化相反，术后钠排出量显著减少，呈一时性正平衡，然后经负平衡再恢复为正平衡。尿氮增加时，磷、硫、锌、镁排出量也增加，氯的变化与钠平行但程度较轻。 二心血管功能变化生理性应激可使心血管出现防御反响，表现为心率加快、心肌收缩力加强、心输出量增加、血压升高。创伤应激引发交感神经兴奋，导致心律失常，同时儿茶酚胺分泌增加，血浆和心肌内的浓度升高，在适当范围内引起心血管防御反响，但超过一定限度时使心肌耗氧量增加，脂质过氧化物生成增多，加之冠状动脉收缩使心肌缺氧，结果导致心肌细胞损害，甚至出现心肌坏死。 三消化道功能变化创伤应激时交感神经兴奋，内脏血管收缩，尤其
16、是肾脏和胃肠道血管收缩明显，胃血流量减少，胃蠕动亢进，胃酸分泌增加，胃粘膜屏障功能降低，使胃粘膜出现充血、水肿、出血、浅表糜烂和溃疡等病理改变。 四免疫功能降低围手术期病人的神经内分泌系统出现功能紊乱，糖皮质激素、内啡肽、脑啡肽等大量分泌，致使淋巴细胞增殖、转化及功能发挥受到抑制，出现免疫抑制作用。第一节 围手术期第一节 围手术期 The majority of elective surgical patients have a normal nutritional status and normal metabolism prior to surgery and usually the surgery is of minor or moderate extent. Thes
