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温州律证司法鉴定所司法鉴定委托书委托人： （盖章） 号委托时间联系人邮政编码联系地址联系电话鉴定机构温州律证司法鉴定所案情摘要被鉴定人姓名： 性别： 出生年月：文化程度： 职业：委托鉴定事项伤残等级（交通事故 人体损伤 工伤）因果关系后续治疗费用 “三期”（误工、护理、营养期）护理依赖损伤程度医药费合理性 医保审核 劳动能力丧失程度骨龄 聋哑精神损伤程度 民事行为能力 刑事责任能力 其它 提交的鉴定材料见协议书是否申请被鉴定人回避否 是，回避的鉴定人姓名 是否参加鉴定旁听（观）是否鉴定后需要退还的材料病史材料原件当场复印后退还 影像片材料鉴定后退还其他事项：注：鉴定时限、鉴定费用、鉴定文书送达方式等相关事宜，由委托人与鉴定机构协商后，在司法鉴定协议书中明确。LZSFJD-F-064 第1.2版 生效日期：2013年10月1日 第 1 页 共 1 页
