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1、医院医疗/器械（侵入性诊疗器械）相关医院感染预防控制（依从性）监测方案一.呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制监测1.监测目的（1）调查统计使用呼吸机相关性肺炎（VAP ）发病率；（ 2 ）调查评价预防控制措施落实情况与效果，有效降低呼吸机相关性肺炎（VAP ）的发生。使用有创呼吸机的住院患者。I I I序号监测指标1VAP发病率二-同期呼吸机相关性肺炎感染例次数*1000%。同期患者使用呼吸机通气总日数使用呼吸机患者2集束干预措施符合标准的完成条目数*100%集束干预措施- 依从率集束化干预总措施数3.1呼吸机相关性肺炎（VAP）定义VAP 是指建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受 机械通
2、气时所发生的肺炎，包括发生肺炎 48 小时内曾经使用人工气道进行机械通气者。3.2呼吸机相关性肺炎（VAP ）核心预防措施3.2.1 人员素质：（1）参与呼吸机维护的医务人员需经过相关知识培训；（2）有呼吸道感染的医务人员禁止接触病人；（3）掌握呼吸机使用指征，减少机械通气使用；（4）严格执行手卫生和无菌技术操作规程；（5）目标性监测，发现感染，及时上报。3.2.2 清洁消毒：（1）患者周围高频接触的物表，应常规清洁消毒；（2）呼吸机外壳、按钮、面板等保持清洁，遇污染时及时 消毒；（3）呼吸机螺纹管、雾化器、湿化瓶等统一由 CSSD 清洁 消毒。3.2.3 患者管理：（1）若无禁忌症，床头应抬
3、高，以 30-45为宜；（2）定时进行口腔卫生护理；（3）肠内营养患者应匀速输注,避免胃过度膨胀；（4）遇多重耐药菌感染或定植患者，应采取接触隔离措施， 采用密闭式吸痰装置；（5）每日行镇静唤醒、脱机评估及自主呼吸试验，以便尽 早拔出气管插管；（6）医护合作实现患者早期下床活动。3.2.4 气道管理：（1）尽量使用无创通气或经口气管插管，预防非计划性拔管，减少再插管；（2）气囊充盈至 20-30cmH2O 或手捏鼻尖至嘴唇之间硬 度；（3）气囊放气或移动气管插管前应声门下吸引，及时抽吸 气囊上、声门下气道分泌物；（4）呼吸机管道更换时间 2 次/周（有污染随时更换）；（5）冷凝水 1/2 须倾
4、倒，积水杯位置管路最低位；（6）湿化罐、湿化液应为灭菌注射用水，每日更换。3.2.5 其他预防措施：（1）规范人工气道患者抗菌药物使用，不常规使用口服抗 菌药进行选择性消化道脱污染；（2）不常规使用细菌过滤器预防呼吸机相关性肺炎；（3）开展呼吸机相关性肺炎目标性监测，并有持续改善。4.监测方法4.1监测前的准备4.1.1 监测开始前对临床科室科主任、护士长说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。4.1.2 对参与该项目监测科室的医护人员进行培训，明确各 级人员的职责和任务。4.2各级人员职责与任务为了保证呼吸机相关性肺炎（VAP ）预防控制监测顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各
5、级人员职责与任务如下：4.2.1 住院医生掌握呼吸机使用指征、呼吸机相关性肺炎（VAP）的诊 断标准，落实呼吸机相关性肺炎（VAP ）预防控制措施；每 日评估使用呼吸机患者撤机指征，如有异常及时做培养；若病人发生医院感染时填写“医院感染病例报告卡”，并登记 在医院感染管理工作手册;做好呼吸机相关性肺炎（VAP）宣教和指导。4.2.2病房护士落实呼吸机相关性肺炎（VAP ）预防控制措施；每季度 按照呼吸机相关性肺炎（VAP ）预防控制依从性核查表 （附件 2.1）对监测对象进行调查，统计集束干预措施符合 标准的完成条目数与使用呼吸机通气总日数；做好呼吸机相关性肺炎（VAP ）宣教和指导。4.2.
6、3医院感染专职人员监督、评价呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制措施落 实情况；与经管医生确定患者有无院内感染情况；督促医生 及时完成标本送检及相关检查，及时追查送检结果并要求合 理应用抗菌药物；定期统计、分析呼吸机相关性肺炎（VAP） 预防控制监测指标，并反馈至临床科室。二中心导管相关血流感染（CLABSI）预防控制监测1.监测目的（1）调查统计使用中心导管相关血流感染（CLABSI）发病 率；（ 2 ）调查评价预防控制措施落实情况与效果，有效降低中 心导管相关血流感染（CLABSI）的发生。使用中心导管（CL ）的住院患者。中心导管（CL）指导 管尖端位于或接近心脏或以下大血管，包括主动脉、
7、肺动脉、 上腔静脉、下腔静脉、头臂静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、 髂外静脉、股静脉以及新生儿的脐静脉或脐动脉，用于输血、 输液、采血、血流动力学监测的血管导管。序号监测指标CLABSI 发病率=同期中心导管相关血流感染例次数*1000%。同期中心导管插管总日数使用中心导管患 集束干预措施符合标准的完成条目数 者集束干预措施=*100%集束化干预总措施数依从率集束化干预总措施数CLABSI 指患者留置中心导管期间或拔出中心导管 48h内发生的原发性的，且与其他部位存在感染无关的血流感染。3.2.1 人员素质：（1）参与置管与维护的医务人员需经过相关知识培训；（2）建立静脉置管专业护士队伍，置管车的
8、使用；（3）严格执行手卫生和无菌技术操作规程；（4）熟悉并掌握拔管指征；（5）采用正确的方法采集标本。3.2.2 导管置入：（1）接触病人前正确洗手；（2）遵守最大可能无菌屏障预防：口罩、帽子、无菌衣、 无菌手套、大无菌巾；（3 ）皮肤消毒方法正确、消毒范围10cm ;（4）穿刺时皮肤准备消毒剂完全干燥，至少停留 2min 以 上；（5）选择合适的静脉置管穿刺点，避免颈静脉和股静脉。3.2.3 置管后维护：（1）接触穿刺点或敷料前操作者进行了手卫生；（2）根据输注液体的种类定时更换；（ 3 ）每天观察及触诊注射部位，记录置入深度，回血情况 及患者情况；（4 ）更换注射部位同时更换所有管路、连接
9、器及延长管， 妥善固定 ；（ 5 ）每天用生理盐水或肝素盐水冲管，预防导管内血栓形 成；（6）怀疑导管相关感染拔出导管；（7）怀疑有导管相关感染送检导管；（8）每天评价留置导管的必要性，及早拔管，发现感染，24 小时内上报；（9）置管部位覆盖；（10）置管部位覆盖更换。4.监测方法4.1监测前的准备4.1.1 监测开始前对临床科室科主任、护士长说明该项目的 意义和方法，取得支持和配合。4.1.2 对参与该项目监测科室的医护人员进行培训，明确各 级人员的职责和任务。4.2各级人员职责与任务为了保证中心导管相关血流感染（CLABSI）预防控制监测顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各
10、级人员职责与任务如下：4.2.1 住院医生掌握中心导管使用指征、中心导管相关血流感染 （ CLABSI） 的诊断标准，落实中心导管相关血流感染 （CLABSI）预防控制措施;每日评估，如有异常及时做培养; 若病人发生医院感染时填写“医院感染病例报告卡”，并登 记在医院感染管理工作手册;做好中心导管相关血流感 染（CLABSI）宣教和指导。4.2.2病房护士落实中心导管相关血流感染（CLABSI ）预防控制措施;每季度按照中心导管相关血流感染（CLABSI ）预防控制依从性核查表（附件 2.2）对当天监测对象进行调查，统计集束干预措施符合标准的完成条目数与使用呼吸机通气总 日数；做好中心导管相关
11、血流感染（CLABSI）宣教和指导。4.2.3医院感染专职人员监督、评价中心导管相关血流感染（CLABSI）预防控制 措施落实情况；与经管医生确定患者有无院内感染情况；督 促医生及时完成标本送检及相关检查，及时追查送检结果并 要求合理应用抗菌药物；定期统计、分析中心导管相关血流感染（ CLABSI ）预防控制监测指标，并反馈至临床科室。三导尿管相关尿路感染（CAUTI ）预防控制监测1.监测目的（1）调查统计使用导尿管相关尿路感染（CAUTI ）发病率;（2）调查评价预防控制措施落实情况与效果，有效降低导 尿管相关尿路感染（CAUTI）的发生。使用导尿管的住院患者。3. 监测指标序号监测指标同
12、期留置导尿管患者中尿路感染例次数1 CAUTI 发病率二 *1000%。同期患者留置导尿管总日数3.1导尿管相关尿路感染（CAUTI）的定义CAUTI指患者留置导尿管后，或者拔出导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。3.2导尿管相关尿路感染（CAUTI）核心预防措施3.2.1 人员素质：（1）参与导尿管维护的医务人员需经过相关知识培训；（2）掌握留置导尿管的适应证；（3）严格执行手卫生：对引流系统的任何操作前后均应洗 手；（4）观察并记录尿液的颜色、量、性状、气味，如发现异 常及时汇报医生并分析原因；（5 ）疑似CAUTI而需抗菌药物治疗前应更换导尿管；（6）采用正确的方法采集标本；（7）完善的
13、护理记录：插入或更换导尿管的适应症或原因； 插管者；插入时间；导尿管的类型、规格、球囊容量；插入 过程中患者的反应；其它日常维护的相关问题。3.2.2 清洁消毒：（ 1 ）每日保持清洗尿道口、会阴区、导管表面清洁卫生， 大便失禁患者清洁后消毒；（2）患者沐浴或擦身时，保持导尿管不浸入水中；（3）引流袋排尿端不可接触集尿器或地面；（4）每例患者配备洁净的个人专用集尿器；（5）无需常规在引流系统中灌注消毒液或抗菌药物。3.2.3 导尿装置管理：（1）避免破坏引流系统的密闭性，一旦破坏立即使用无菌 技术和无菌器械更换；（2）无需频繁或常规地更换导尿管和引流袋，应基于临床 指征更换：发生感染、阻塞、脱
14、出等；（3）除非预计可能梗阻（如前列腺或膀胱术后出血），避免 常规行膀胱冲洗或灌注预防 CAUT；（4）避免管路扭曲、折叠等、保持引流通畅；（5）如病情允许，增加液体摄入量，维持尿量 50-100ml/h；（6）妥善固定导尿管，防止导尿管移位或尿道受牵拉，建 议男性固定于腹部，女性固定于大腿部；（7）保证引流袋内液面低于膀胱水平；（8 ）至少每8h或尿液超过尿袋2/3满或转运患者前排空引 流袋中尿液；（9）如病情允许，活动或转运时暂时关闭，防逆流，同时 注意及时打开；建议使用抗返流集尿袋。3.2.4 及时拔管：（1）每日评估留置尿管的必要性，应尽早拔管；（2）手术后患者如不具备持续导尿适应证，
15、应在术后 24h内拔出导管。4. 监测方法4.1监测前的准备4.1.1 监测开始前对临床科室科主任、护士长说明该项目的 意义和方法，取得支持和配合。4.1.2 对参与该项目监测科室的医护人员进行培训，明确各 级人员的职责和任务。4.2各级人员职责与任务为了保证导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防控制监测顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各级 人员职责与任务如下：4.2.1 住院医生掌握导尿管使用指征、导尿管相关尿路感染（CAUTI） 的诊断标准，落实导尿管相关尿路感染（ CAUTI ）预防控制 措施；每日评估，如有异常及时做培养；若病人发生医院染时填写“医院感染病例报告卡”，并登记在医院感染管 理工作手册；做好导尿管相关尿路感染（CAUTI）宣教和指导。4.2.2病房护士落实导尿管相关尿路感染（CAUTI ）预防控制措施；每 季度按照导尿
