第六章 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病第一节 慢性支气管炎慢性支气管炎（chronic bronchitis）是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、肺尘埃沉着症、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患）病因与发病机制】 本病的病因尚不完全清楚，可能是多种因素长期相互作用的结果1．有害气体和有害颗粒 如香烟、烟雾、粉尘、刺激性气体（二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等）这些理化因素可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退，巨噬细胞吞噬能力降低，导致气道净化功能下降同时刺激黏膜下感受器，使副交感神经功能亢进，使支气管平滑肌收缩，腺体分泌亢进，杯状细胞增生，黏液分泌增加，气道阻力增加香烟烟雾还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗胰蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，引发肺气肿的形成 2．感染因素 病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为常见。
细菌感染常继发于病毒感染，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等这些感染因素同样造成气管、支气管黏膜的损伤和慢性炎症 3．其他因素 免疫、年龄和气候等因素均与慢性支气管炎有关寒冷空气可以刺激腺体增加黏液分泌，纤毛运动减弱，黏膜血管收缩，局部血循环障碍，有利于继发感染老年人肾上腺皮质功能减退，细胞免疫功能下降，溶菌酶活性降低，从而容易造成呼吸道的反复感染 【病理】 支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒伏、脱失黏膜和黏膜下充血水肿，杯状细胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液储留浆细胞、淋巴细胞浸润及轻度纤维增生病情继续发展，炎症由支气管壁向其周围组织扩散，黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩，黏膜下和支气管周围纤维组织增生，肺泡弹性纤维断裂，进一步发展成阻塞性肺疾病 【临床表现】 （一）症状 缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重主要症状为咳嗽、咳痰，或伴有喘息急性加重系指咳嗽、咳痰、喘息等症状突然加重急性加重的主要原因是呼吸道感染，病原体可以是病毒、细菌、支原体和衣原体等 1．咳嗽 一般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。
2．咳痰 一般为白色黏液和浆液泡沫性，偶可带血清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰 3．喘息或气急 喘息明显者常称为喘息性支气管炎，部分可能合伴支气管哮喘若伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急二）体征早期多无异常体征急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长 （三）实验室检查 1. X线检查早期可无异常反复发作引起支气管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化，表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显 2．呼吸功能检查早期无异常如有小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75％和50％肺容量时，流量明显降低 3．血液检查细菌感染时偶可出现白细胞总数和／或中性粒细胞增高 4．痰液检查可培养出致病菌涂片可发现革兰阳性菌或革兰阴性菌，或大量破坏的白细胞和已破坏的杯状细胞 【诊断】 依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病 【鉴别诊断】 1．咳嗽变异型哮喘 以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。
对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别2．嗜酸细胞性支气管炎 临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验阴性，临床上容易误诊诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（≥3%）可以诊断3．肺结核 常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状痰液找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别 4．支气管肺癌 多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗未能完全消退痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查，可明确诊断5．肺间质纤维化 临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高 6．支气管扩张 典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状高分辨螺旋CT检查有助诊断 【治疗】 1．急性加重期的治疗 (1）控制感染：抗菌药物治疗可选用喹诺酮类、大环类酯类、β-内酰胺类或磺胺类口服，病情严重时静脉给药如左氧氟沙星0.4g，每日1次；罗红霉素0.3g，每日2次；阿莫西林（amoxicillin)2-4g/d，分2-4次口服；头抱呋辛1.0g/d，分2次口服；复方磺胺甲基异噁唑（SMZ-co)，每次2片，每日2次。
如果能培养出致病菌，可按药敏试验选用抗菌药 (2）镇咳祛痰：可试用复方甘草合剂10ml，每日3次；或复方氯化合剂10ml，每日3次；也可加用祛痰药溴己新8-16mg，每日3次；盐酸氨溴索30mg，每日3次；桃金娘油0.3g，每天3次干咳为主者可用镇咳药物，如右美沙芬、那可丁或其合剂等3）平喘：有气喘者可加用解痉平喘药，如氨茶碱（aminophyllin)0.1g，每日3次，或用茶碱控释剂，或长效β2激动剂加糖皮质激素吸人2．缓解期治疗(1）戒烟，避免有害气体和其他有害颗粒的吸人2）增强体质，预防感冒，也是防治慢性支气管炎的主要内容之一3）反复呼吸道感染者，可试用免疫调节剂或中医中药，如细菌溶解产物、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等，部分患者可见效 【预后】 部分患者可控制，不影响工作、学习；部分患者可发展成阻塞性肺疾病，甚至肺心病，预后不良应监侧慢性支气管炎的肺功能变化，以便及时选择有效的治疗方案，控制病情的发展第二节慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoriary disease,COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。
COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害 COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均居高不下1992年在我国北部和中部地区，对102230名农村成人进行了调查，COPD的患病率为3％近年来对我国7个地区20245名成年人进行调查，COPD的患病率占40岁以上人群的8.2％因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量COPD造成巨大的社会和经济负担，根据世界银行／世界卫生组织发表的研究，至2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位 【病因与发病机制】 确切的病因不清楚但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关这些反应存在个体易感因素和环境因素的互相作用 （一）吸烟 为重要的发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2-8倍，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，如本章第一节所述香烟可损伤气道上皮细胞和纤毛运动，促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多，使气道净化能力下降还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。
（二）职业粉尘和化学物质 接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长时，均可能产生与吸烟类似的COPD （三）空气污染 大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件 （四）感染因素 与慢性支气管炎类似，感染亦是COPD发生发展的重要因素之一 （五）蛋白酶-抗蛋白酶失衡 蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能，其中a1-抗胰蛋白酶（a1-AT）是活性最强的一种蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿吸人有害气体、有害物质可以导致蛋白酶产生增多或活性增强，而抗蛋白酶产生减少或灭活加快；同时氧化应激、吸烟等危险因素也可以降低抗蛋白酶的活性先天性a1-抗胰蛋白酶缺乏，多见于北欧血统的个体，我国尚未见正式报道六）氧化应激有许多研究表明COPD患者的氧化应激增加氧化物主要有超氧阴离子（O2-）、羟根(OH）、次氯酸（HClO）、H2O2和一氧化氮（NO）等氧化物可直接作用并破坏许多生化大分子如蛋白质、脂质和核酸等，导致细胞功能障碍或细胞死亡，还可以破坏细胞外基质；引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促进炎症反应，如激活转录因子NF-κB，参与多种炎症因子的转录，如IL-8、TNF-а、NO诱导合成酶和环氧化物诱导酶等。
（七）炎症机制 气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞均参与了COPD发病过程中性粒细胞的活化和聚集是COPD炎症过程的一个重要环节，通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶、中性粒细胞组织蛋白酶G、中性粒细胞蛋白酶3和基质金属蛋白酶引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质八）其他如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与COPD的发生、发展COPD发病机制见图2-6-1病理改变】 COPD的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落缓解期黏膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成杯状细胞数目增多肥大，分泌亢进，腔内分泌物储留基底膜变厚坏死支气管腺体增生肥大，腺体肥厚与支气管壁厚度比值常大于0.55-0.79（正常小于0.4） 各级支气管壁均有多种炎症细胞浸润，以中性粒细胞、淋巴细胞为主急性发作期可见到大量中性粒细胞，严重者为化脓性炎症，黏膜充血、水肿、变性坏死和溃疡形成，基底部肉芽组织和机化纤维组织增生导致管腔狭窄炎症导致气管壁的损伤-修复过程反复发生，进而引起气管结构重塑、胶原含量增加及瘢痕形成，这些病理改变是COPD气流受限的主要病理基础之一。
肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减退外观灰白或苍白，表面可见多个大小不一的大疱镜检见肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大疱，血液供应减少，弹力纤维网破坏细支气管壁有炎症细胞浸润，管壁黏液腺及杯状细胞增生、肥大，纤毛上皮破损、纤毛减少有的管腔纤细狭窄或扭曲扩张，管腔内有痰液存留细支气管的血管内膜可增厚或管腔闭塞按累及肺小叶的部位，可将阻塞性肺气肿分为小叶中央型（图2-6-2),全小叶型（图2-6-3）及介于两者之间的混合型三类其中以小叶中央型为多见小叶中央型是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区全小叶型是呼吸性细支气管狭窄，引起所属终末肺组织，即肺泡管、肺泡囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内有时两型同时存在一个肺内称混合型肺气肿多在小叶中央型基础上，并发小叶。