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1、精心整理部三甲评复审标准-检验 4161临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床试验室管理方法，效劳工程满足临床诊疗须要，能供应 24 小时急诊检验效劳。41611 临床检验工程满足临床须要，并能供应24小时急诊检验效劳，实施“紧急值报告”制度。416111临床检验工程满足临床须要。【】1遵照医疗机构临床试验室管理方法的要求，全院临床试验室集中设置，统一管理，资源共享。2开展检验工程满足临床须要。3检验工程具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。4检验工程应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。5对本院临床诊疗临时须要，而不能供应的特别检验工程，可托付其他三级甲等医院供应效劳，或多院联合开展效劳
2、，但应签署医院之间的托付效劳协议，有质量保证条款。1查医院全部试验室分布，重点检查血液科、内分泌、风湿病、皮肤科、感染科等小试验室2供应检验工程一览表供检查3供应近三年开展的新工程，以及新工程应用相关的病历4依据检验工程一览表，参照医院临床科室的诊疗病种进展检查，重点是风湿病、内分泌疾病、血液病等5查效劳协议及合作单位资质，合作工程的质量保证文件室内质控，室间质评【】符合“”，并1每年都有为临床推出新工程。2微生物检验工程对院内感染限制及合理用药供应充分支持。1近三年开展的检验新工程一览表，每年至少1项2每季度供应临床标本菌种分布及耐药状况【】符合“”，并1以书面或网络形式定期至少每季向临床科
3、室通报细菌耐药状况。2至少每半年一次向临床征求对工程设置合理性看法，持续改良，确保检验工程满足临床需求。1查近两年书面或网络通报信息记录 2查近两年对工程设置合理性征求看法记录，及改良实例416112 能供应24小时急诊检验效劳。【】1能供应24小时急诊检验效劳。2急诊工程设置充分征求临床科室看法，使检验工程既能满足紧急状况下诊断治疗的需求，又不过度奢侈急诊资源。3明确急诊检验报告时间，临检工程30分钟出报告，生化、免疫工程2小时出报告。 1现场查急诊化验室2供应检验工程一览表以及征求临床科室看法记录3急诊工程报告时间对外公示，承受监视【】符合“”，并1检验工程满足紧急状况下诊疗需求，开展必需
4、的常规检查。2急诊检验工程在规定时间内报告。1急诊化验室需开展尿常规、便常规、脑脊液、胸腹水及其他体液常规检查2随机抽查10份化验单，了解是否在规定时间内报告【】符合“”，并 1开展急性心肌梗死标记物、凝血和感染等指标的测定。2临床各科对开展急诊检验效劳满足度高。1现场检查检验结果登记2查近两年临床满足度调查表41612 实施紧急值报告制度。【】1有紧急值报告制度与报告流程。2依据临床须要，共同制定紧急值报告工程和范围。1查紧急值报告制度和流程2查与临床医师探讨及征求临床看法记录【】符合“”，并 检验人员熟识紧急值报告工程和范围。1现场随机抽查2人，了解对紧急值报告工程和范围熟识程度【】符合“
5、”，并有完整的紧急值报告登记资料。1查紧急值报告登记本41613 检验工程、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。【】1检验工程符合卫生行政部门准入范围。2检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。3检验收费经过物价部门核准。4能开展分子诊断工程，并具有必须的针对突发传染病等公共卫生事务的应急检测实力和技术储藏。5相关人员知晓履职要求。1查检验工程一览表，与卫生行政部门准入范围比拟2现场随机抽查12项仪器、试剂三证3现场随机抽查24项检验工程收费，并与物价部门核准的收费进展参照4现场检查分子诊断试验室和相关检测设备5现场提问12名工作人员【】符合“”，并 1主管
6、部门定期对开展工程和仪器、试剂管理进展监视检查，对存在问题刚好改良。2进展恰当的方法学验证以保证精确度、精细度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床运用需求。1查主管部门督查记录2随机抽查12个检验工程方法学验证及评价记录【】符合“”，并1仪器、试剂三证均在有效期内。2工程收费标准，无违规收费。1现场随机抽查2现场随机抽查41614 有新工程审批及实施流程。 【】1 有新工程审批及实施流程。2 新工程开展应至少包括以下几个步骤：1新工程开展前应收集相关的检验资料。2征求相关临床科室专家看法。 3评估新工程开展的意义。4评估开展该检验工程所需人力、设备及空间资源。5核定
7、该工程开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。6核定该工程的收费状况或在卫生与物价行政部门备案状况。1查新工程审批及实施流程2查近两年所开展的新工程资料至少2项，包括：相关参考文献、临床专家看法、临床意义评估、开展工程所具备的条件人力、设备、空间评估、开展新工程所需的设备和试剂三证、收费备案资料等【】符合“”，并 1有新工程实施后的跟踪，听取临床对新工程设置合理性的看法，改良工程管理。2有主管部门监管记录。1查新工程实施后评价记录2查主管部门监管记录【】符合“”，并新工程开展符合标准，审批资料完整，为提高诊疗质量供应支持。至少有2份完整的资料包括申请、审批、应用评价等4162有试验室平安流程，制度及
8、相应的标准操作流程，遵照实施并记录。41621 有试验室平安管理制度和流程。【】1检验科主任为试验室平安责任人。2有试验室平安管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的平安准那么。3保存完整的平安记录。4开展平安制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。1有文件规定科主任为试验室平安责任人2查试验室平安管理制度和流程及平安准那么3查平安记录4查培训记录，现场提问12名工作人员【】符合“”，并1各试验室设置平安员,负责各个场所的平安。 2保存完整的各项平安相关活动记录。1有文件规定科室平安管理员2查近两年平安相关活动记录【】符合“”，并严格执行平安规程，定期进展平安
9、检查，定期探究平安管理，保障试验室平安，各项记录完整。查近两年记录，包括平安检查及相关会议记录41622 试验室进展生物平安分区并合理支配工作流程以幸免穿插污染。【】1试验室生物平安分区合理，有明确的试验室生物平安等级标记。2合理设计工作流程以幸免穿插污染。1现场检查试验室分区、生物平安等级标记2现场检查工作流程包括人员流程、标本流程和污物流程【】符合“”，并1进入分子生物学试验室、初筛试验室需通过相关门禁识别装置前方可进入。2有主管部门监视检查。1现场检查分子生物学试验室和HIV初筛试验室门禁装置2查主管部门监视检查记录【】符合“”，并1结核检测试验室应至少到达2试验室标准。2无违规状况。1
10、现场检查2以上各项检查无违规41623 试验室配置充分的平安防护设施。【】1依据工作人员的不同工作性质，遵照行业标准进展充分的个人防护。2配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。3设立适当的警示标识，对生物平安、防火防爆平安、化学平安等做出充分警示。4如开展放射免疫分析和其他运用放射性同位素的检测，保证运用放射性同位素时患者和工作人员的平安性。5对相关人员进展培训。1现场检查工作人员个人防护状况2现场检查洗眼和冲淋装置，并试用3现场检查生物平安、防火防爆等警示标识4现场检查放免分析平安措施5查相关人员平安培训记录【】符合“”，并1依据试验等级设置个人防护，能执行。2
11、试验室出口处设有专用手部消毒设备。3各种设施定期维护，保障正常。1依据具体岗位，有文件明确规定个人防护要求，依据规定，现场检查执行状况2现场检查3检查消毒设备定期检查维护记录【】符合“”，并试验室平安防护到位，有试验室工作人员安康档案管理。查试验室工作人员安康档案41624有消防平安保障。【】1建立易燃、易爆物品的储存运用制度。2设置特地的贮存室、贮存柜。3指定特地人员负责试验室的消防平安。4定期检查灭火器的有效期。5保持平安通道畅通。1查易燃、易爆物品的储存、运用制度2现场检查贮存室、贮存柜3科室有文件规定指定消防平安管理员4查灭火器检查记录5现场检查平安通道，保证畅通【】符合“”，并1定期
12、检查各种电器，电路是否存在平安隐患。2对消防平安检查发觉的问题，刚好整改。1查定期检查记录2查整改实例记录【】符合“”，并有关人员驾驭消防平安学问与根本技能，进展消防演习并持续改良。现场抽查12名工作人员消费平安学问和逃命技能，查消防演习影像记录41625 试验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并具体记录处理过程。【】1制订各种传染病职业暴露后应急预案。2相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。1查应急预案2现场抽查12名工作人员应急措施及处置流程【】符合“”，并对试验室工作人员进展职业暴露的培训及演练，并作相关记录。查培训记录及演练影像及文字记录【】符合“”，并有职业暴露处置登记及随访
13、记录，有依据职业暴露的案例分析改良职业暴露管理。查职业暴露处置登记及随访记录，及改良措施41626 试验室制定针对不同状况的消毒措施，并保存各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。【】1制订针对不同状况的消毒措施并实施。 2定期监控各种消毒用品的有效性。3有标本溢洒处理流程。4相关人员驾驭消毒方法与消毒用品的运用。1查不同环境和岗位消毒措施规定及实施记录2查消毒用品有效性定期监控记录3查标本溢洒处理流程4现场抽查12名工作人员【】符合“”，并1保存各种消毒记录，记录完整。 2定期对消毒用品的有效性进展监测。3主管部门定期检查、分析、反应、整改。1查消毒记录2查消毒用品如紫外灯监测记录3查主管部门定期检查记录【】符合“”，并依据监测结果分析，持续改良消毒管理。 有改良消毒管理的实例41627 试验室废弃物、废水的处置符合要求。【】依据相关法律法规要求制定试验室废弃物、废水的处理流程并落实。查废弃物、废水处理流程文件及处理记录【】符合“”，并1有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。2主管部门有监管记录，有改良措施。1科室有文件规定废弃物处理责任人，查定期检查记录2
