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1、抗凝门诊指南 目录第一章l 华法林的特点l 华法林平均日剂量l 华法林平均日剂量的影响因素l 华法林商品名l 华法林通用名l 治疗检测，监护标准及监护点第二章l 初始剂量n 住院病人n 门诊病人n 亚太地区（或中国亚洲地区）的种族差异n 表：华法林初始剂量l 维持剂量n 每周剂量n 每日策略n 剂量调整l 华法林剂量调整策略表第三章l 目标INRl 亚洲房颤-房扑患者的INR目标值l 静脉血栓（DVT和PE）的INR目标值l 不同情况下的INR目标值l 心脏瓣膜置换术后的INR目标值第四章l INR升高的管理l 维生素K第五章l 围手术期的抗凝管理l 肝素过渡治疗l 妊娠期抗凝第六章l 华法林
2、的药物相互作用（更新中）第七章l 参考文献及抗凝网站（更新中）第八章l 病人教育前 言本指南是为出院患者的华法林（Coumadin）抗凝管理而准备的，也与心脏科的相关工作有关，如房颤及心脏瓣膜置换术。同时，简要地介绍了其他的情况。本指南首版发布于2001年，专为明尼苏达心脏中心抗凝门诊准备，曾于2004年更新。本版更新于2007年，添加了某些地区的种族差异信息，作为曼谷医院抗凝门诊的指导原则。它延续了先前主要的抗凝指南的主要内容，如第6版和第7版ACCP抗凝治疗共识大会（Chest 2001和2004），2006年ACC/AHA/ESC房颤患者管理指南及2006年ACC/AHA瓣膜性心脏病患者
3、管理实践指南。还有一些其他的数据库将在第七章参考文献章节中列出。种族差异数据库受当前研究时间的限制。我们期望医生根据病人的不同状况采取适当的方法对华法林进行剂量调整，然而，规范的临床实践可以使抗凝门诊的运行更加有效。Dub Sukhum2007第一章 华法林概况华法林特点1半衰期长达20-60h，平均半衰期约为40h左右。有效潜伏期达2-5d。最大有效时间为给药后48h，药物作用可持续5天。药效稳定需要5-7天。2阻断肝脏内的维生素K依赖性凝血因子的生物合成，这类凝血因子包括因子II (42-72h), 因子VII(4-6h), 因子IX (21-30h), 因子X (27-48h), 蛋白
4、C (8h), 和蛋白 S (30h)（括号内为半衰期）。3适应征（见INR目标值部分）4禁忌征l 华法林过敏者l 6周内发生严重活动性出血或者颅内出血l 妊娠患者l 其他：n 活动性消化性溃疡者n 存在已知的凝血障碍者n 血小板减少症患者（血小板50000）n 无依从性或不可靠的患者n 有复发性跌倒或外伤倾向史的患者n 具有职业性出血危险的患者n 酗酒者5不良反应l 出血l 皮肤坏死，通常发生在治疗的3-8天后。l 紫趾综合征，通常发生在治疗初期的3-10周。l 过敏。l 其他的罕见的不良反应，如脱发，胃肠道不适。平均日剂量不同种族的日平均剂量不同。高加索人：约为4-5mg/d或28-35m
5、g/周，INR目标值2.5（2.0-3.0）。亚太地区人群（不含该地区的高加索人）：约为3-4mg/d或21-28mg/周。INR目标值推荐2.0。日剂量的影响因素1 年龄（高加索人） 70岁3.6mg/d2 遗传：遗传性华法林敏感或抵抗3 用药不依从性4药物相互作用，包含草药5并发疾病、发热、腹泻、大手术（如心脏瓣膜置换术）、恶性肿瘤、狼疮抗凝物等6肝功能衰竭、心衰合并肝淤血7 食物：维生素K摄入，酒精8甲状腺功能亢进、肾衰9 肝素或直接凝血酶抑制剂治疗期间药物剂型华法林片l Coumadin，华法林的商品名，有几种不同的剂型，不同的剂型刻上不同的数字，颜色有差异。l 5mg/片：适用于平均
6、日剂量为5mg的高加索人。这种规格的药片能够方便地获得0、2.5、5.0、7.5、10mg的剂量。l 3mg或4mg/片：适用于亚洲中国人或亚太地区人种（不含该地区的高加索人），因其日平均剂量为3-4mg。l 2mg/片：适宜于周剂量80岁 合并出血并发症者 正在服用与华法林有相互作用的药物者 S/P大手术，如心脏瓣膜手术 慢性营养不良 肝功能不全，肝淤血高剂量（7.5-10.0mg）患者 年轻的健康受试者 在服药最初的两天第二天A 如果INR1.5，降低剂量（2.5mg或停药）。第三天对于第二天的A情况 如果INR2.0, 建议给予比平均维持剂量（5mg/d或35mg/w）低的剂量，如2.5
7、mg或停药。对于第二天的B情况 如果INR1.5-2.0，建议日剂量接近或低于5mg/d或周剂量接近或低于35mg/w。今日给予5mg或更少。如果INR2.0，建议日剂量低于5mg/d或周剂量低于35mg/w。今日给予2.5mg或停药。第四天如果不需要肝素治疗，患者此时可以出院，则开始华法林的出院初始剂量。1. 患者需要每周查2次INR值，直至连续两次测定INR值均在目标范围内（稳定后），然后可以每周查1次，稳定后，延长至2周查1次，同样稳定后，患者进入维持阶段，通常需每4周监测1次INR值。2. 患者在急性疾病期间或大手术之后对华法林的敏感性可能较其稳定期间增加。门诊病人（见第四天）1. 获
8、得患者基线INR信息。2. 初始剂量为5mg/d。剂量调整的细节见“住院病人指南”。3. 在服药开始时，每周查2次INR值，必要时可以增加检查频次。华法林的剂量调整和INR监测时间在“住院病人指南”中已经详述。亚洲中国人和亚太地区人群（该地区的高加索人除外）的种族差异1. 上述人群的平均日剂量为3mg，周剂量为2128mg，如果不同的“目标INR” 低于高加索人-美国人-欧洲人0.4-0.5时，剂量可能更低。2. 上述人群的“目标INR值”应该低于高加索人-美国人-欧洲人。对于非瓣膜性房颤患者，推荐的目标INR值为1.6-2.6，以避免混合性血栓栓塞形成和严重的出血事件（需要更多数据库加以证实
9、）。3. CYP2C9和VKORC1的基因多态性会影响华法林的剂量。表1 华法林初始剂量（对于日平均剂量为5mg的患者，目标INR2.0）天数INR剂量住院病人(通常每日检测INR)门诊病人1正常5.0 mg ( “低剂量人群”2.5mg， “高剂量人群”7.5-10.0 mg) 5.0 mg (“低剂量人群”2.5mg， “高剂量人群”7.5-10.0 mg ) 2 1.55.0 mg0.0 - 2.5 mg5.0 mg0.0 - 2.5 mg.如果没有检查INR5.0 mg3 3.05.0 - 10 mg2.5 - 5.0 mg0.0 - 2.5 mg0.0 mg5.0 - 10 mg2.
10、5 - 5.0 mg0.0 - 2.5 mg0.0 mg.今日应检查INR，如果没有检查 ，今日剂量与第二天相同并且不应 5 mg4 3.010.0 mg5.0 - 7.5 mg0.0 - 5.0 mg0.0 mg10.0 mg5.0 - 7.5 mg0.0 - 5.0 mg0.0 mg .如果昨日INR 3.0，今日需检查INR5 3.010.0 - mg7.5 - 10.0 mg0.0 - 5.0 mg0.0 mg10.0 - mg7.5 - 10.0 mg0.0 - 5.0 mg0.0 mg.如果昨日INR 3.0，今日需检查INR6 3.07.5 - 12.5 mg5.0 - 10.0 mg0.0 - 7.5 mg0.0 mg7.5 - 12.5 mg5.0 - 10.0 mg0.0 - 7.5 mg0.0 mg.如果昨日INR 3.0，今日需检查INR注：定期检测INR有利于预防出血并发症和很快达到目标INR值。表2 华法林初始剂量（对于日平均剂量
