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1、附件1：学校和托幼机构食品安全检查记录表单位名称： 负责人： 联系电话： 学校总人数： 人；学生人数： 人；食堂就餐人数： 人食堂性质：校办 承包（承包单位 ）其他 一、 食堂食品安全情况：1、食品卫生许可证：有 无 ；亮证：是 否；食堂改扩建项目经审查：是 否2、卫生管理制度：学校食品卫生安全领导小组 有 无 管理制度及管理组织网络 有 无； 上墙 是 否 食品卫生安全自查记录 有 无 ；“三上”管理落实： 是 否3、从业人员：健康证明情况：抽查 人，有证 人 工作衣帽穿戴情况： 好 中 差 ；分餐时戴口罩： 是 否4、厨房布局：合理 不合理 5、分餐间卫生： 专用空调 有 无； 紫外线灯
2、有 无 洗手消毒设施 有 无 ； 正常使用 是 否6、生熟荤素食品分开：容器分开 是 否 ； 标记 有 无 加工分开 是 否 ； 存放分开 是 否7、制售冷荤凉菜： 有 无； 烹饪至食用时间控制在2小时内：是 否 8、菜肴48小时留样是否规范： 是 否 9、餐具容器消毒情况：设施齐全 是 否； 消毒记录 有 无 10、原料采购及存放：索证、验收制度 有 无 ； 索证、验收记录 有 无 食品标识是否齐全 是 否 ；食品存放是否规范 是 否 过期及变质食品 有 无 11、乳制品采购使用情况：采购使用乳制品 是 否；品种： 乳制品采购索证 是 否；台账记录 有 无；12、食品添加剂采购使用情况：采购
3、使用食品添加剂 是 否；品种： 食品添加剂采购索证 是 否；台账记录 有 无； 食品添加剂标识符合要求 是 否； 使用非食品添加物加工食品 是 否；添加物名称： 13、采购使用猪肉情况：采购猪肉来自定点屠宰企业 是 否； 猪肉采购索证 是 否；台账记录 有 无； 采购使用病死猪病害猪等不合格肉品 是 否；14、学校快餐加工单位情况：是否超负荷 是 否 卫生状况：好 中 差二、其它主要问题：检查人： 检查日期： 年 月 日附件2：学校和托幼机构生活饮用水卫生、传染病管理、宿舍卫生及其他场所卫生检查记录表单位名称： 负责人： 联系电话： 一、生活饮用水卫生1、集中式供水：是 否；二次供水：有 无2
4、、二次供水卫生管理制度：有 无3、水箱定期清洗消毒：是 否；记录 有 无4、水箱或蓄水池加盖加锁：是 否5、二次供水近期水质检验报告：有 无；指标合格：是 否6、供应桶装饮用水：是 否；桶装饮用水品牌: ;生产厂家: 采购时索证：是 否(二月份检验报告: 有 无)；索证符合要求：是 否7、饮水器皿定期消毒：是 否；二、传染病管理1、教室通风制度：有 无；宿舍卫生管理及通风制度：有 无 学生体检及健康档案管理制度：有 无；学生晨检及因病缺课登记制度：有 无 传染病疫情上报登记制度：有 无2、学校设有校医务室：是 否；突发公共卫生事件应急预案：有 无3、传染病疫情报告登记情况：较好 一般 较差4、学生因病休退登记情况：较好 一般 较差5、学生健康档案建立与管理情况：较好 一般 较差三、宿舍卫生1、环境及个人用品卫生：较好 一般 较差2、床上卧具卫生：较好 一般 较差3、盥洗室设置：有 无4、男、女厕所设置：有 无四、其他场所卫生：1、公共场所卫生许可证（招待所、理发室、洗浴场所）：有 无2、公共场所从业人员健康证明：有 无3、学校厕所卫生情况：较好 一般 较差五、其它主要问题检查人： 检查日期： 年 月 日2
