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1、北京医联体模式发展遇瓶颈导语：一年前，政策制定者决定尝试一条破解无序就医的新路，让大型公立医院和基层医院“抱团”发展，“医联体”这个新名词也由此产生。一年后的今天，医联体服务模式发展并不想想象那么的抱负，小病去大医院看病仍普遍，基层医院缺药，大小医院利益分派不均等问题尚未合理解决。标签：医联体基层医院公立医院有人说，在中国错位就医就像一匹脱缰的野马，想要拉回来并不容易。一年前，政策制定者决定尝试一条破解无序就医的新路，让大型公立医院和基层医院“抱团”发展，“医联体”这个新名词也由此徐徐为人所知。一年后的今天，医联体服务模式在北京究竟进展如何？若大规模推广尚有哪些难点需要攻克？连日来，北京商报记
2、者以北京朝阳医院医联体为样本进行了一番采访调查。成果表白，政策实行效果与设计初衷尚有较大差距。观念：近四成民众小病仍去大医院床位：长期满员 排队患者信息写满六页纸社保：医联体内社保卡未选定医院也能报销朝阳医院本院的床位数只有1400张，每天超负荷运转，患者总抱怨住院难，某些热门科室患者甚至要等上数月才干等到床位。11月，由朝阳医院和其周边10家医院构成的医联体成立之初的设想是，朝阳医院与周边1家三级医院、2家二级医院和7家社区卫生服务中心联网打导致“医疗联盟”，总床位数达到约3100张，联盟内的各级医院将通过双向转诊等方式逐渐实现医疗资源共享和统筹运用。尽管政策目的是医患双赢，但出于对二级医院
3、和社区医院的不信任，某些患者对自上而下的转诊十分抵触。在东三里屯社区住了40近年的李阿姨对只有一条马路之隔的三里屯社区卫生服务中心没有太多好感，“我很少去，大病就到朝阳医院看，小病就让孩子们去给我买点药。此前，在朝阳医院住院时，大夫也劝我转到下面的社区医院，子女和我都不批准，小医院大夫、设备、技术水平跟大医院没得比”。李阿姨说。根据北京商报与零点指标数据公司共同进行的调查，72%的受访者表达曾在社区医院就诊过，28%的受访者从未在社区医院就诊；只有一半的被调查者患上感冒等小病会首选社区医院，近四成患者仍然会选择二级医院甚至三级医院；在社区医院看过病的28.2%受访者对医生水平不太满意，另有7.
4、1%受访者表达非常不满意；有超过六成的受访者对社区医院的医疗设备不太满意或者非常不满意；过半的受访者对社区医院药物种类不满意，足见在某些老百姓的老式结识和观念中，基层医疗卫生机构仍然未能挣脱落后的帽子。卫生部专家构成员、北京大学卫生法学研究中心主任孙东东觉得，发展医联体，一方面要变化患者“基层医院水平低”的观念，同步让基层有一支合格的人才队伍，并在工资待遇、晋升等方面予以优惠政策。床位：长期满员 排队患者信息写满六页纸转诊的另一难题是社区医疗机构的床位限制。北京商报记者走访调查发现，在北京朝阳医院医疗联盟内的7家社区机构，只有2家有病床，其床位数量也非常有限，没床就无法转送住院的患者。记者以正
5、在朝阳医院住院病人家属的身份走访了八里庄社区卫生服务中心，在卫生中心二楼的住院部医生办公室，一名大夫给记者看了长达6页的排队等待住院患者名单。据这名大夫简介，八里庄社区卫生服务中心共有100张床位，涉及单间、双人间和三人间，由于附近没有其她大型医院和社区卫生服务中心，因此这里的住院床位常年爆满。在其记录排队者的本子上，大夫写下了记者家“病人”的姓名、性别、病症、与否可以自理、与否享有医保等信息，并记下记者的联系方式，称有病床后会告知家属。记者看到，在记录等待患者信息本子的满满6页纸上，每页大体记录8-9个等待住院的病人信息，由此估算，等待住院的患者达50人左右。当记者询问：“八里庄社区卫生服务
6、中心不是和朝阳医院属于医联体吗，那我家人从朝阳医院转院与否享有优先权和更多便利？”这名大夫回答：“这没有多大关系。”截至记者发稿时，该院的住院部始终没有人联系过记者。社保：医联体内社保卡未选定医院也能报销在朝阳医院医联体刚刚成立时，曾有外界对转诊的社保问题心存担忧。据理解，朝阳医院等大部分三级医院属于A类医院，在医保定点医院选择方面不受限制，但是二级医院和社区医院要受医保选择的限制，如果想去的二级医院或社区卫生服务中心不属于社保卡上所选定的医院，应另行通过所在单位修改社保卡信息，许多患者会因这层麻烦而直接选择到三级医院就诊。市人保局副巡视员蒋继元此前曾公开表达，将来医保政策、流程将根据医疗联盟
7、的发展做出相应调节。例如，原先参保者除A类大医院外，须选择定点医院方可享医保待遇，后来或将摸索在联盟内部就医即可享医保，但新政究竟何时能实行，还没有具体时间表。对此，朝阳医院社区医疗办公室主任胡云岭表达，社保问题在医联体成立之后不久，就已经得到解决。只要是从朝阳医院向医联体内其她医院转诊的患者，医生在开转诊单的时候会在上面注明“持续治疗”，这样，虽然社保没有选定转诊的医院，患者在这个住院周期产生的费用，在报销范畴内，医保也可以予以支付。其实，在胡云岭看来，大型公立医院只有让病床周转起来，接诊更多疑难杂症患者，才干更有活力。在成立医联体之后，朝阳医院的平均住院日有所缩短，特别以骨科最为明显。“骨
8、科患者在通过手术治疗之后，就需要卧床休息以及康复训练，此类患者转至其她医院，可以让大医院接诊更多急需住院的患者，对医患双方均有好处。”胡云岭说。药物：基层医院缺药成患者抵触转诊主因北京商报记者在走访的几家社区卫生服务中心发现，由于受到基层医疗机构药物种类的限制，某些常用药在社区医院的药房主线拿不到，有些患者在社区康复治疗后，却不得不返回大医院开药，这给患者的治疗带来巨大不便。北京朝阳医院零差率销售的药物达到1400余种，而社区医院只有519种。尽管北京在5月已经启动了基本药物补充目录集中采购，年内基层医疗机构药物品种将达到700种，但品种总数仍然只有三甲医院的一半。如此明显的差距成为许多患者不
9、肯向下转诊的重要因素。“心脏病患者需要的波立维，癌症患者要用的抗癌药物，级别较高的抗生素、止疼药等等，这些药物都是患者在大医院治疗之后康复期的用药，但是我们社区医院都没有。”朝阳医院医联体成员单位之一六里屯社区卫生服务中心副院长王艳红举例说，如果一名在朝阳医院神经内科治疗脑出血的患者转至社区医院继续康复治疗，需要下胃管进行肠道给养，同步使用抗生素，这些药物和治疗在朝阳医院都可以报销，但是在社区医院就不行。“心脏病患者在支架手术之后至少要服用半年的波立维，费用达到数千元，让患者术后只在社区医院自费买药太不现实，并且大多数社区医院也不配备此类药，由于是自费药，虽然配备了，也没有患者买。”王艳红直言
10、，自医联体成立至今年上半年，六里屯社区卫生服务中心只接受了23名转自朝阳医院的患者，数量之少显然违背了成立之初的设想。如果患者在社区医院住院进行康复治疗，到朝阳医院去拿药可以吗？答案与否认的。王艳红说，患者一旦住进社区医院，社保卡就冻结了，这意味着患者在住院期间只能从社区医院开药，不能再开出其她任何医院的药。“为了保护患者的知情权，转诊至社区医院时，患者会被规定签订一份自费合同，医院提前告知哪些药是自费的，如果患者不批准使用就不用，这样做是为了减少医患矛盾。”王艳红说，前不久，一位刚刚做过心脏支架手术的患者被转诊至六里屯社区卫生服务中心，当得知术后某些药在社区医院不能报销时，这位患者非常气愤，
11、当天晚上就又回到了朝阳医院，回去之后还跟朝阳医院的医生吵了一架。向下转诊困难，让朝阳医院执行院长陈勇也十分头疼。“患者就是压床，就是不走，医护人员能做的只有努力做工作，不能逼迫。”陈勇对北京商报记者说。在王艳红看来，既然医联体内转诊的医保报销问题已经解决，基层医院药物种类少的问题解决起来应当也不是难事。“我但愿医保部门能将医联体当作一种整体，让患者在其中的任何一家医院住院，都还可以到医联体内的大医院开药。”王艳红说。“基层医院药物种类少的问题不解决，医联体形同虚设。”孙东东建议，将来可以摸索根据基层医院特色，挂上医联体大医院分院牌子的作法，使患者在不同医院住院期间共享医联体内所有医院药房资源，
12、让医联体真正成为一种联合体。事实上，早在朝阳医院医联体成立之初，社保部门就曾讨论过基层医院药物目录问题。社保部门有关负责人坦言，基层医院受药房人员资质、药房面积等现实条件的制约，很难做到与大医院药物种类一致。但孙东东却觉得，在“银行都能开到偏远山区”的当今，这些问题只要想解决就能解决。利益分割：如何让各医院均获利成核心事实上，双向转诊的难题不仅体目前患者的选择上，从医院的角度，也并不肯“放掉”手中有利可图的“优质”患者，接受那些没有什么“油水”的一般患者。北京某二级甲等医院的一位医务工作者表达：“从整个链条来看，医联体受益最多的是三级医院，损失最多的是我们二级医院。”她表达，从一种疾病的治疗周
13、期来看，重要的费用支出一般在前期的项目检查、手术和药物治疗，后期所谓的“延续性治疗和康复性治疗”对医院来说没有多大的利润可图，谁都不乐意接受。北京大学政府管理学院专家顾昕表达：“每个医院都是独立的法人，人们都要赚钱，都要生存。医院的收入从哪里来？就是患者，让它把患者都送出去，谁也不干。”顾昕觉得，目前医联体模式所面临的问题是，虽然政府提出要实现“医疗资源共享和统筹运用”，但在操作过程中，并没有建立起合理的利益分派机制和鼓励机制让人们都能在合理范畴内赚到钱。“盘子就这样大，谁都不乐意拱手让人。虽然北京既有的三家医联体都建立起来了，但只要这种利益纷争格局不变，医联体的作用就很难发挥出来。”顾昕强调
14、。而既有的行政体制也是制约医联体内各级医院合伙的一大障碍。“例如，朝阳医院归北京市卫生局和医管局管，医联体内的朝阳区第二医院和社区卫生院归朝阳区管，武警北京市总队医院属于军方的，人们不在一种体系内，谁也指挥不动谁。”顾昕觉得，在医疗资源按行政层级配备的体制下，最后医联体还是一种松散的联盟。北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系系主任刘国恩表达，只有让大医院获得足够利益，才干使医疗资源整合更顺畅。对此，胡云岭却觉得，尽管朝阳医院在医联体成立之后经济利益并没有明显得到提高，但相应缩短平均住院日，医院收治更多患者，这就相称于获利了。而基层医院为了接受更多转诊来的患者，将长期压床的慢性病患者劝回家，也
15、会相应赚取更多收益。有业内人士坦言，在医联体成员单位患者数量均有所增长的同步，也应警惕浮现各医院为争取“优质”病人而推诿一般患者的状况。此外，目前实行的总额预付制度也对医院收治病人之后所发生的费用设定了范畴，一旦超额，医院负责人将接受医保部门的警告和约谈。+为了破解无序就医，推动分级诊断格局形成，区域医疗联合体应运而生。而自诞生以来，医联体就是争议的焦点。日前，中国医院协会副秘书长庄一强表达，目前大环境下，医联体更多的是互相运用，利益博弈的背后是办医格局的左右。利益博弈医联体是互相运用“目前的医联体，实际是互相运用。”在谈到医联体的发展时，庄一强抛出了这样的论断。之因此这样说，是由于中国的公立医院都不是原则的公立医院，医院自负盈亏，人们都要自己挣钱养活自己。大医院想吸取多某些病人，小医院但愿大医生来我们医院来做手术，各有利益诉求，最后平衡点在利益的分派上。在医联体中，大医院运用小医院，小医院运用大医院，彼此之间是互相运用。做医联体要有四个纽带。第一就是技术纽带。大医院的医疗技术支撑小医院，小医院无法解决的就转诊到上院去，上面的医院康复病人转到下面的医院。第二是利
