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1、酒精依赖的诊断与治疗一、流行病学（一）我国酒精滥用的流行病学1.据中国国家统计局统计，从1978年到2006年，中国酒精生产的增长超过20倍；2.目前缺乏全国的流行病学调查资料。局部调查显示： 郝伟等使用DSM-III- R的诊断标准，于1994年和2001分别报告酒依赖现患率为 3.4%和3.8%； 3.浙江省2001年的流行病学调查发现，酒精滥用和酒依赖的发生率 为2.9%；4. Phillips等在一项包括了 4个省的研究中发现，酒精相关障碍的终生患病率是9.0% （酒精滥用/依赖二4% / 5%）； 5.综合以上调查并据此估计，中国酒精 依赖病人至少在千万以上；6.案例研究：基诺族30
2、年精神卫生随访；7.1979年的 调查发现，基诺族饮酒仅限于节日、祭祀活动和庆典活动，饮酒相关问题未能引起调查 组的特别关注；8. 1989年，调查组在基诺族中查出酒依赖7例（0.67%。）抽样调查平 均日饮酒量80g （纯酒精）者占6.97%； 9.2002年的随访研究发现，基诺族的酒精 有害使用为 9.1% （57 例），其中男性为 15.6%（53 例）， 女性为 1.3%（4 例）；酒依赖 为 17.9%，其中男性为 27.5%，女性为 6.6%；使用酒精所致精神病性障碍为 2.4%，其 中男性为 3.5%，女性为 1.1%使用酒精所致遗忘综合征为 0.3%，均为男性。（二）与饮酒相关
3、的躯体及心理社会损害1饮酒导致的躯体损害 酒精是中枢神经系统抑制剂，酒中毒时可使血脑屏障通透性 增高，结果是导致中枢神经系统损害既广泛又严重如末梢神经损害，癫痫和小脑病变， 罕见的并发症有视神经萎缩，基底神经节中央灰质出血、共济失调，长期饮酒还可导致 痴呆等其它疾病； 饮酒与超过60种疾病有关联，如口腔癌、胃炎、胃溃疡消化道 恶性肿瘤、肝癌、肝硬化、急慢性胆囊炎、肾硬化、心肌炎、高血压、心力衰竭、结核 病、出生缺陷等。2 饮酒导致的心理损害 酒精依赖会导致人格改变，如自我中心倾向增强，义务感、 责任感、道德感减低，如对家庭、工作缺少关心照料、很少顾及亲属和家庭，对工作疏 懒不负责任、玩忽职守。
4、还可由于性功能障碍 （常见的是阳痿、早泄等） 致使夫妇关 系紧张或破裂一部分酒依赖病人还会出现针对性对象的嫉妒 观念或者是嫉妒妄想； 过量酗酒者不少人会产生情绪障碍，如焦虑和抑郁。酒中毒病人中有相当一部分人有自 杀行为，约为6%20% （Ritson, 1977），出院病人中有约8%的人在一年内自杀身亡。 一项研究表明，24%35%的自杀者血液酒精水平阳性。3 饮酒导致的社会损害 与饮酒相关的社会损害有：交通意外，意外伤害如跌伤（包 括坠落致死）、溺毙、烧伤等。此外，饮酒与暴力犯罪包括人身攻击、强奸、家庭暴力 儿童虐待、凶杀有较多的关联性。慢性酒中毒与高离婚率、分居率也密切相关；酒 精相关问题
5、可导致相应的社会成本增加，如因酒精滥用和酒精依赖而导致的医疗护理费 用 加大，生产力损失而致社会成本剧增，处理交通意外、火灾和犯罪的直接成本及间接 成本增加等。二、病因及发病机理（一）生物学因素1. 分子细胞学乙醇脱氢酶、乙醛脱氢酶；相关的中枢神经递质：多巴胺、5-羟 色胺、内源性阿片肽、Y -氨基丁酸系统、谷氨酸能神经系统等。2. 遗传因素 家系研究、双生子研究、寄养子。3. 神经电生理 有关酒依赖的普通脑电图、定量脑电图和诱发电位研究均表明，长期大 量饮酒可对中枢神经系 统功能造成损害。4. 神经影像学 显示酒依赖患者灰质和白质体积减少，蛛网膜下隙脑脊液体积增大，且 持续戒酒有助于大脑体
6、积恢复。（二）心理社会文化因素1心理学因素负性情绪；学习因素；人格因素；精神病学因素。2. 社会文化、经济及环境因素社会习俗；经济因素；环境因素。三、酒精相关精神障碍的临床表现与诊断（一）急性酒精中毒1 临床表现 初期患者表现出自制能力差、兴奋话多、言行轻佻、冲动等兴奋症状； 随后出现言语零乱、步态不稳、困倦嗜睡等抑制症状。可伴有轻度意识障碍，但记忆力 和定向力多保持完整，多数经数小时或睡眠后恢复正常。酒精所致遗忘又称为“黑 蒙”（blackou ts）,指一种短暂的遗忘状态，多发生在醉酒状态后，但当时并没有明 显的意识障碍。次日清醒后对醉酒时的言行举止完全遗忘，遗忘的片段可能是几个 小时，
7、甚至更长时间。2 诊断标准 患者呼出的气、呕吐物有酒味，血和尿中可测出乙醇以及饮酒后的典 型临床表现有助于诊 断急性酒精中毒。 ICD-10 关于急性酒精中毒的诊断标准如下 使用酒精后的短暂状况，导致意识水平、认知、知觉、情感或行为，以及其他心理生 理功能和反应的紊乱。只有在出现中毒但不存在持续更久的酒精相关问题时才能作 此诊断。若出现这些问题，则应优先诊断为酒精有害使用、酒精依赖或者是精神病性障 碍。（二）酒精有害使用1 临床表现 酒精有害使用是指使用酒精对健康造成损害的一种使用类型，这种损害可 以是躯体性的或精神 性的，酒精有害使用的行为经常受到他人的批评，并可引起各种不 良的社会后果，如
8、犯罪、家庭暴 力、婚姻危机等。2. 诊断标准ICD-10关于酒精有害使用的诊断标准如下 有明显的证据证明饮酒已 经造成躯体或精神上的损害； 实质性的损害是可以辨认的； 持续性饮酒至少已 达 1 个月或在过去 12 个月内反复发生； 不符合酒精依赖的诊断标准。（三）酒精依赖1临床表现 有强烈的对饮酒的渴求感、强迫性饮酒，自己无法控制； 形成了固 定的饮酒模式，定时饮酒；饮酒高于一切活动，不顾事业、家庭和社交活动；耐 受性逐渐增加，饮酒量增多；但酒精依赖后期可能耐受性会降低，每次饮酒量减少，而 饮 酒频率可增加； 反复出现戒断症状，当病人减少饮酒量或者是延长饮酒间隔期、 血浆酒精浓度下降明显时，
9、就出现手、足和四肢震颤、出汗、恶心、呕吐等戒断症状。 若及时饮酒 此戒断症状迅速消失。此现 象常发生在早晨，称之为“晨饮”症状； 戒 断后复发，在较短的时间内再回到原来的依赖状态。2 诊断标准 ICD-10 关于酒精依赖的诊断标准如下 对使用酒精的强烈渴望或者是 冲动感； 对饮酒行为的开始、结束及剂量难于控制； 当饮酒被终止或者是减少 时出现生理戒断症状； 因饮酒行为而逐渐忽略其他的快乐或兴趣，在获取、使用酒 精或从其作用中恢复过来所花费 的时间逐渐增加； 出现耐受状态，必须使用较高剂 量的酒精才能获得过去较低剂量的效应； 固执地饮酒而不顾其明显的危害性后果， 如过度饮酒对肝脏的损害、周期性大
10、量饮酒导致的 抑郁心境或者是与酒相关的认知功能 损害。（四）酒精戒断综合征1 临床表现 长期饮酒形成酒精依赖的患者突然停酒或减量后出现一系列神经精神 症状，如谵妄、肢体震颤或抖动、幻觉妄想等，称为酒精戒断综合征；兴奋、坐立 不安、焦虑、抑郁情绪、失眠（表现为入睡困难、噩梦、易醒等）、肢体震颤或 抖动、 恶心、呕吐、食欲减退、幻觉妄想、心动过速、血压升高、寒战、大汗、腱反射亢进、 强直- 阵挛性癫痫发作（酒精戒断继发癫痫发作）、震颤谵妄等。上述症状通常在停酒 后 4-12 小时出现， 其中震颤是典型的戒断症状之一，一般发生在停饮后 7-8 小时。 停饮后 48 小时精神症状达到高峰，癫痫发作一般
11、发生在停饮后 6-48 小时，震颤谵妄 通常在停饮后 48-96 小时发生。2 诊断标准 有停用或减少酒精使用史，至少存在下列 3 项精神症状：意识障碍； 注意力不集中；幻觉或错觉；妄想；记忆减退；判断力减退；焦虑；抑郁；易激惹；情 感脆弱；精神运动性兴奋或抑制； 睡眠障碍；人格改变； 停用或减少酒精使用时， 至少存在下列 2 项躯体症状或体征：寒战；体温升高；出汗；心率 过速或过缓；肢体 抖动；流泪、流涕、打哈欠；瞳孔扩大或缩小；全身疼痛；恶心、呕吐、厌食或食欲增 加；腹痛、腹泻；粗大震颤或抽搐； 严重影响患者的学习、生活、职业以及人际关 系功能； 排除其他精神障碍，如双相障碍、抑郁障碍等，
12、以及其他物质所致精神障碍。（五）震颤谵妄1临床表现 前驱症状表现为“三T”综合征：震颤、体温升高和心动过速；（2）注 意力不集中、意识模糊、定向力障碍、记忆丧失、言语障碍、感知觉障碍等。瞬时记忆 或工作记忆减退，注意功能受损，近期记忆力和远期记忆力也会受到影响；语言障 碍，出现构音困难、命名障碍、理解力下降或书写困难； 感知觉障碍，最常见的是 视幻觉，也可出现幻触、幻味或幻嗅等。存在片段妄想症状，以被害妄想为主。其他常 见的有睡眠障碍、情感或情绪变化，如兴奋、易激惹、恐惧，焦虑抑郁等； 警觉性 增高，表现为精神运动性兴奋、冲动、伤人毁物等。也可表现精神运动性抑制，情感淡 漠、昏睡或嗜睡。二者也
13、可混合存在； 神经系统异常，除震颤外，可见肌阵挛、扑 翼样震颤、腱反射和肌张力改变； 严重者可发生癫痫发作，以癫痫大发作为主。大 多在大量饮酒或戒断后 24-72 小时发生。发作前可见震颤、大汗、谵妄等戒断症状。2.诊断标准 有停用或减少酒精使用史，并出现以下症状： 意识障碍，注意力涣散， 定向障碍； 2 生动鲜明的视幻觉或错觉，内容丰富，大多为小动物和各种各样的昆虫 在爬行。也可出现幻 听、幻触等，如听到辱骂声、威胁性言语，或出现蚁走感、针刺感、 刀割感等； 兴奋躁动、激越、焦虑、恐惧等表现，甚至出现攻击行为； 躯干、 四肢、舌及全身出现粗大震颤； 自主神经系统症状：如瞳孔扩大、心动过速、血
14、压 升高、发热、大汗、潮红、恶心、呕吐、 腹泻或便秘等。四、酒精相关障碍的临床治疗策略1. 分类干预 根据患者酒精相关障碍的严重程度采用不同的干预方案，可依据【酒精使 用障碍筛查量表】（AUDIT ）定量评估结果选择AUDIT得分低于8分为低风险饮酒， 实施饮酒健康教育； AUDIT 得分在 8-15 分为高风险饮酒，实施简单建议； AUDIT 得 分在 16-19 分之间为有害饮酒，实施简单建议简短咨询和持续监测； AUDIT 得分在 20-40分之间为酒精依赖，应转诊到专科机构进行诊断评估和治疗。2. 戒断 适用于酒精依赖者，对 AUDIT 筛查得分在 20-40 分之间的患者，应当按照
15、ICD-10 诊断标准进行诊断和鉴别，然后进入治疗全面评估，确定治疗方案；根据患者 的依赖和戒断症状严重程度，使用苯二氮卓类药物替代治疗，对症处理精神症状；系统 回顾躯体疾病，对症治疗；加强治疗护理的整体性；支持性治疗。3. 精神酒精的使用量与频率4. 对于风险饮酒者，有害饮酒者和暂时不能进行酒精完全戒断治疗的酒精依赖者，必须 劝告其 减少酒精的使用量和频率保持低风险饮酒。5. 减轻酒精依赖的程度 （1）帮助患者认识酒精依赖是一种慢性反复发作的脑疾病； （2）讨论制定饮酒目标；（3）建议参与互助小组；（4）为同意将戒断作为目标的患 者开具处方药； （5）持续随访。6. 预防复发 （1）复发因素
16、评估及建议 （2）处理渴求，推荐使用 3-D 疗法，具体为： 延迟（delay）；分散注意力（dis trac tion）；停止（drop）。（3）后续服务（4）长期随访。五、酒精依赖的药物治疗（一）酒精依赖的药物治疗1. 对明显酒精依赖患者不仅一定要在住院条件下进行，而且早期最好在封闭病房中进 行；2. 戒酒应该是立即的、完全的，逐渐减量会增加戒酒的难度；3. 长期慢性酒中毒病人往往具有营养不良以及电解质失衡，因此，应首先补充液体，纠 正营养 及电解质的失衡；4. 对出现酒精戒断综合征的患者，应常规补充多种维生素以及维生素B1 （至少每天100 毫克）。（二）酒精戒断综合征的药物治疗1 苯二氮卓类药物
