医保工作总结和计划(2021年度)

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1、医保工作总结和计划 201*年度 紫竹院街道车道沟社区卫生服务站医保工作 201*年度总结及 201*年度计划 201*年，在北京市海淀区医保中心的正确领导和帮助指导下 我们紫竹院街道车道沟社区卫生服务站严格要求按照北京市城 镇职工基本医疗保险实施办法和定点医疗机构服务协议的 要求，严格执行医疗保险有关政策规定，遵守各项医保管理制度 医保工作取得良好的成绩。全体医务人员学习医保定点医疗机构 考核办法，贯彻要求，并严格按照标准执行，现把相关的工作小 结如下：1、建立规范管理制度：建立与医疗保险工作要求相适应的内 部管理制度，实行单位领导医保负责制，并配备了兼职医保管理 人员和独立的计算机系统，认

2、真执行医保政策，基本药物目录配 备达到了规定的要求，建立独立、规范、健全的财务会计制度， 药品进销存电算化系统，并且帐物管理相符，实现了网络畅通、 信息共享、方便病人的目标。2、加大宣传力度：我站采用宣传栏和宣传单的形式，不定期 的向来院就医参保人员宣传医保政策，推广基本医疗服务，把医 疗保险的主要政策规定和医保中心协议规定的内容公告患者。公 布药品和医疗收费价格，妥善处理参保人员投诉。3、改善医疗服务：本站为新建社区卫生站，201*年 4 月份正 式纳入医保。开始严格执行医保收费标准，做到急三慢七，10 种 大病不超过一个月的药量标准。严格遵循因病施治的原则，切实 做到合理检查、合理治疗、合

3、理用药，合理收费。重点检查处方 项目是不齐全、诊断是否明确、用药种类和数量是否存在超标现 象，医生和药师的签章是否齐全等。我们站实行基本药物制度，药品实行零差率 及部分非零差率销售，收费占零差率药品 7左右。4、确保规范执行：我们站严格按照与市医保中心签订的服务 协议要求，对在我院门诊就医医保患者，都认真地审查病人的医 保卡，做到了证与人、人与病、病与药、药与量、量与价的项项 符合。杜绝了病人一本多用、一卡多用、冒名顶替等现象，保证了医保基金的正常使用。加强门诊病人管理，杜绝过度医疗、违规检查等情况，医保病历由专人负责收集整理和分类保管。201*年截止 11月，我院共计完成医保收入 36740

4、35元。在201*年，我站将继续严格执行医保政策及各项规章制度。积极参加医保中心组织的各项医保活动。我们坚持“以病人为中心”，严格执行各项医保政策和规定，认真完成各项医保工作。为确保工作的顺利开展，更好地为医保人员服务，特制定以下工作计划：1、加强站内工作人员的业务学习，全面掌握医保政策和制度2、加强医保政策宣传，及时传达新政策；定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）。3、加强门诊管理，查有无冒名顶替现象。4、加强与医保中心的联系、沟通，掌握最新医保信息。以上 为 201*年工作总结及 201*年工作计划。总之，我站将竭尽所能， 为参保患者提供更好的就医条件，真正享受到便捷、优

5、质的医保 服务。紫竹院街道车道沟南里社区卫生服务站201*年 2月 27日扩展阅读：201*年度医疗保险工作总结201*年医疗保险工作总结201*年我市医疗保险工作以继续“搞好民生、改善民生、保 障民生”为指导思想，在在市委、政府的正确领导下，在上级人 社部门的大力支持下，为进一步落实好医疗保障政策，继续完善 现行医保运行制度，切实加强医保基金安全运行管理，努力提高 医保服务管理水准，进一步推进“文明服务窗口单位”建设，基 本完成了各项医保工作任务，医保基金保持安全、平稳运行，有 力地保障了广大参保人员和离休老干的医疗待遇。现将本年度医 保工作开展情况汇报如下：一、基本情况1、参保扩面情况。城

6、镇职工基本医疗保险累计参保人数 33980 人，城镇居民医保累计登记参保 54435人，累计缴费参保 42132 人，生育保险累计参保 20322 人。2、基金征缴完成情况。201*年我市城镇职工医保基金征缴 2695 万元，完成全年任务的 201*万元的 135%；生育保险基金征缴 115 万元，完成全年任务 80 万元的 144%。城镇居民医保基金征缴 734 万元（其中含财政到位 52521 万元）完成全年任务 620 万元的 118%。3、待遇享受情况。 201*年我市城镇职工医保住院 5300 人次 基金支出 3100 万元；生育保险享受待遇 200 人次，基金支出 60 万元；城镇

7、居民医保享受待遇 6000 人次，基金支出 690 万元，住 院 3500 人次，基金支出 650 万元，政策范围内住院费用支付比例 80%，城镇居民医保门诊统筹报销 2100 人次，门诊统筹基金支付 8 万元。二、主要做法1、不断完善医保运行制度，规范就医购药行为。一是我们根 据我市城镇职工医保基金运行情况和城镇职工基本医疗保障的实 际需求将城镇职工基本医疗保险最高支付限额由 28000元提高到 40000 元，大力提高了城镇职工基本医疗保障水平。二是根据湘人社发 201*36 号文件精神认真落实湖南省基本医疗保险、工伤保险 和生育保险药品目录（201*年版），并按文件要求在 3月 20 日

8、 前完成了计算机信息系统药品数据库更新工作，使基本医疗保障 和待遇享受的范围更广，水准更高。三是从 201*1年 4月 1日起 我局对医疗保险后台报账实行了网上银行支付措施，极大地方便 了参保人员医保待遇兑现，保障了医保基金安全操作。四是实行 了居民医保门诊统筹。五是组织参保单位妇女免费体检，本年度 体检人数达到 5600多人，促进了参保妇女的健康保障。六是为方 便在乡镇居住的参保职工和城镇居民就近就医，我们对人员比较 集中的*镇卫生院、*镇卫生院、*镇卫生院、*乡卫生院 共四个乡镇卫生院实行医疗保险定点管理。也是对*政协三届四 次会议易延儒等委员提出关于城镇职工能够就近就医的建议 议案作出了

9、较好地答复和回应。针对门诊特殊病种人员、大病医 疗人员、转外地人员、居外地人员、特检特治人员我们制度和完 善了更加规范的就医购药制度，以制度指导他们就医购药，保障 了医保基金规范运行。2、继续加大征缴力度，稳步推进困难企业职工参保。3 月份 是本年度基金征缴基数调整月，我们一是严格参保单位申报工资 基数，各单位在申报时，必须如实上报职工工资基数，上报工资 表上需加盖财务公章，我们对部分参保单位工资基数进行上门核 实抽查或到税务、企业社保、机关社保等部门进行调查核实；二 是为防止少报、瞒报和漏报，对各单位调入、调出的人员进行严 格把关。根据市委、政府对我市医保工作的要求和我市人社部门 本年度工作

10、的规划，今年城镇职工基本医疗保险扩面重点为解决困难企业职工人员参保问题。经年初摸底，我 市仍有未参保国有困难企业 14 家，职工 1027 人，未参保集体困 难企业 37 家，职工 2550 人。到目前为止，已有针织厂、晨光毛 巾厂、副食品公司、铁器厂、晶化总厂、*供销社、电石厂共7 家破产改制企业在职和退休人员共计 901 人办理了职工医保参保 其中“40-50”人员 289人，此项工作的积极开展为我市社会稳定 工作做出了努力。3、强化定点医疗机构协议管理，确保基金安全有效运行。一 是大幅度调整与定点医疗机构协议。严格单病种结算，重点严 防“高血压、冠心病、肺心病”三种结算标准高的病种被套用

11、,此 三种病的住院人次不得超过总住院人次的30%；控制本市内定点 医院的转院率，一个年度内转院不得超过参保患者住院人次的 10% 定点医院不得以重复多次收治参保人员住院的方式套取医保基 金用来减免起付金和个人自付部分，重复住院率不得超过本年总 住院人次的15% ；定点医院职工当年在本院住院的人次不得超过 院内职工总人数的10% ；严格控制基本医疗结算以后进入大病互 助的医疗费用；加强对住院病例重复检查项目和超药品目录范 围支付的监都审查；对部分定点医院实行年度住院人次规模控 制。城镇居民医保实行平均每人次住院总费用限额控制，一级 医院儿童1000元，成人201*元，二级医院儿童1200元，成人

12、 2800 元。二是规范医保住院管理，认真核实入院病人病历管理是否规范，记录是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。三是严格住院费用核对制度。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。 四是从严审核各项费用。严格把好审核关，从源头上减少和避免 医保基金的浪费与流失。做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费

13、用，坚决不予报销。五是 奖惩考核紧密挂钩。医保年度考核，对定点医院、定点零售药店 的医疗服务行为分别进行评比打分。对年终考评得分较少的、违 规的医疗机构，我们以取消定点资格或扣除 10%的预留金等进行处 罚，对得分较高的，我们给予表扬肯定。4、实施城镇居民医保门诊统筹，严格落实“为民办实事”。根据省“为民办实事”相关任务要求，201*年度必须开展好全省 各地县级、市级城镇居民医保门诊统筹。根据我市城镇居民医保 工作开展的实际情况，201*年我市劳动部门出台了*城镇居民 基本医疗保险门诊医疗费统筹实施办法（*劳社发201*16 号） 在不增加参保人缴费负担的前提下，文件规定：参保人在城镇居 民基

14、本医疗保险定点医疗机构门诊就医，除“门诊大病”和“门 诊抢救”外，其发生的符合城镇居民基本医疗保险甲类药品目录 的门诊药品费，统筹基金支付 40%，个人承担 60%，在一个自然年 度内，门诊统筹最高支付限额为 100 元。根据文件规定基本保证 了每一个居民医保参保人可以享受 100 元的门诊医药费，把“为 民办实事”政策落到了实处，也积大地促进了城镇居民参加医保 的积极性。201*年我市享受城镇居民医保普通门诊医保待遇的有 1900 人，共支付门诊医药费 7 万元。5 加强医保基金安全管理，确保内控制度执行到位。根据上级 人社部门年初紧要工作会议部署，为了严格执行和落实好 关于切实加社会保险基

15、金监督管理工作的通知（湘人社发201*11 号）和*市社会保险基金管理使用违规责任追究制度 （*人社发201*12 号）两个重要文件精神，我局特成立了*医保局社保基金安全管理领 导小组，由局长*同志任组长，支部书记*同志和分管财务副 局长*同志为副组长，副局长*、*和财务股、业务股、稽核 股、征缴股、居民股和局办公室负责人为成员。领导小组设办公 室，由财务股长*同志为办公室负责人，负责社保基金安全管理 日常工作。明确了社保基金安全管理领导小组职责是：按照社保 基金安全管理标准严格执行基金安全管理规章制度；通过对照 “组织机构、安全责任制度、业务规范运行、财务制度落实、信 息系统管理、内控监督机

16、制”等基金管理使用方面的要求逐项进 行自查，找出存在的问题，确定整改目标和措施，落实整改责任， 完成整改任务；开展基金安全管理政策、法规教育，强化职工遵 纪守法意识；规范基金管理权力运行制度，落实基金要情报告制 度，严格执行基金安全问责追究制，建立完整的基金安全责任体 系；加强基金安全管理信息化建设，提高基金安全管理监管手段。 通过文件精神的传达和工作部署，使全体职工牢固树立起医疗保 险基金是老百姓的“救命钱”，基金安全管理纪律是“高压线”， 医保基金安全管理责任重大的观念。我们继续完善了有关内控管 理制度，并要求全体工作人员齐动员，人人较真、个个落实，使 内控管理制度能够做到精准、到位、高效运行。按照上级有关工 作安排，201*年我局安排社保基金安全管理自查和接受检查 3 次 8月 29