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1、评审细则解读第五章：护理质量管理与持续改进【.1】有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【C】1.有院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。【B】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【A】符合“B”，并护理管理体系惯性有效运行。本条需提供：1、护理管理组织机构图；护理质量管理委员会；2、护理管理目标：3、护士长管理考核方案及实施情况；【.2】医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【C】1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体
2、规划和护理发展方向一致；2.相关人员知晓规划、计划的主要内容【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【A】符合“B”，并有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。本条需提供：1、护理工作中长期规划、年度计划（科室有年度工作计划）；2、有落实护理工作中长期规划、年度计划的保障措施；3、培训（计划、内容、考核、评价）。4、对计划落实情况有总结、分析、评价，并记录。【.1】执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系【C】有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。【B】符合“C”，并二级（护理部-护士长）
3、护理管理组织体系，有效运行。【A】符合“B”，并1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。本条需提供：1、二级（护理部-护士长）护理管理组织体系框架图；2、护士长例会、护理质量管理委员会会议记录；3、护士长考核结果；【.2】按照护士条例的规定，实施护理管理工作。【C】1.按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护士准入管理。【B】符合“C”，并职能（护理部、人事部门等）部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查。【A】符合“B”，并对落实中存在的问题与缺陷
4、进行追踪与成效评价，有持续改进本条需提供：1、护士条例、护士管理制度（准入制度）；2、相关培训（内容、考核、评价）3、科室、护理部有监督、检查情况（每年新入护士、科室护士上岗有无违规现象）；【.1】建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。【C】1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护士分级管理档案。【B】符合“C”，并1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【A】符合“B
5、”，并1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。本条需提供：1、护理部整体护理工作实施方案；2、护士分级管理档案；3、科室、护理部有自查、分析、整改；【.1】实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【C】1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。【B】符合“C”，并1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。【A】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效
6、评价，有持续改进具体措施。本条需提供：1、护理部护理管理目标与护理标准；2、护理人员岗位职责、整体护理工作模式（ANP排班）；3、培训（计划、内容、考核、评价）；4、科室、护理部检查、分析、整改情况。有记录。【.2】落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。【C】1.有护理常规和操作规范并及时修订。2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护士掌握上述内容并执行。【B】符合“C”，并1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”
7、，并1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。本条需提供：1、疾病护理常规、操作规范；2、护理核心制度；3、培训（计划、内容、考核、评价）；4、科室、护理部检查、分析、整改情况（质量检查登记本/表）；【.3】护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性【C】1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节：单病种质量指标）【B】符合“C”，并1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。2.相关人员均知晓，执行到位。【A】符合“B”，并1.专科护理落实到位，能体现对质
8、控措施落实有分析有评价。2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。本条需提供：1、专科疾病护理常规；2、专科护理质控措施；3、专科护理常规培训（计划、内容、考核、评价）；4、科室、护理部对落实情况有检查、评价、整改，有记录。【C】1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。【.4】能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。2.修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序，有修订标识。【B】符合“C”，并1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护士知晓修订后的相关制度。【A】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进
9、有成效。本条需提供：1、护理部有修改文件的规定与程序；2、培训（计划、内容、考核、评价）；3、对修定后文件的执行与落实有追踪与评价。【.5】定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。【C】1.有护理管理制度培训计划并落实。2.护士掌握相关护理管理制度。【B】符合“C”，并护理部对培训落实情况有检查和督促。【A】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。本条需提供：1、护理管理制度；2、相关培训（计划、内容、考核、评价）；2、护理部有检查、督促，有记录。【.1】有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。【C】1.有适合医院实际情况的护士管理规定
10、、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。【B】符合“C”，并1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。【A】符合“B”，并对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。本条需提供:1、护士管理规定、岗位职责和工作标准；2、相关培训（内容、考核、评价）；3、科室、护理部对履职情况有检查、有评价、有记录；4、有绩效考核标准与方案并定期考核。【.2.】对各级护士资质进行严格审核。【C】1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【B】符合“C”，并1
11、.相关人员符合相关执业资质的要求。2 职能部门监管并执行。【A】符合“B”，并对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。本条需提供：1、护士资质审核规定与程序；2、培训（内容、考核、评价）；3、护理部有监管、有评价、有记录。 【.3】有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。（重点是“合同制”管理的护士）【C】1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求【B】符合“C”，并1.有相关职能部门（人事部、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制。2.聘用护士符合
12、相关聘用的要求。【A】符合“B”，并聘用护士对薪酬制度满意程度较高。本条需提供：1、关于聘用护士的资质、岗位技术能力的要求。2、聘用护士薪酬的相关规定和具体执行方案。3、聘用护士管理规定。4、相关培训（内容、考核、评价）【.4】有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。【C】1.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2.护士每年离职率10%。【B】符合“C”，并落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。【A】符合“B”，并1.护士对薪酬和福利待遇满意程度较高。2.护士每年离职率5%。本条需
13、提供：1、护理人员花名册；2、同工同酬，并享有相同福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。【.5】护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。【C】1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。3.护士均知晓。【B】符合“C”，并对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。【A】符合“B”，并对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。本条需提供：1、职业防护制度及医疗保健服务的相关规定；2、岗位意外伤害处理的相关规定；3、相关培训（内容、考核）。【.1】有护理单元护士人力配置的依据和原则,合
14、理调配护士人力，满足临床工作需要。【C】1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士。2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配。3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。4.每位护士平均负责病人数10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【B】符合“C”，并1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。2.每位护士平均负责病人数8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【A】符合“B”，并1.每位护士平均负责病人数6人。2.能够依据护士能力、专业特点，合理配臵护理人力资源，效果良好。本条需提供：1、护理部有全院护士信息，掌握
15、全院护理岗位和护士分布情况；2、护士人力调配方案或措施（护士负责病人数、护士能级与病情是否相符）。【.2】有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。【C】1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。【B】符合“C”，并1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。2.对储备人员有培训、考核。【A】符合“B”，并1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。2.机动护士占护士总数达到16.6%。本条需提供：1、紧急护理人力资源调配规定；2、相关培训（内容、考核、评价）；【.1】根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人
