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1、肺磨玻璃结节筛查及随诊研究进展2023摘要随着高分辨胸部CT的广泛应用，检出的肺磨玻璃结节(GGN)日益增多。GGN病因复杂，影像学表现形式多样，发展变化快慢不一，因此诊疗过程中常难以抉择，过度诊疗或忽视随诊观察常有发生。根据生物学的变化和临床观察诊治过程,可将GGN的发生发展大致分为生物学发病期(发现前期)、随诊观察期、临床治疗期和术后随访期。总结关于肺部GGN随诊中自然发展、影像学监测鉴别、最佳外科诊疗时机和多学科诊疗管理模式的相关研究进展，有助于临床医师掌握其在随诊观察过程中的发展变化规律，把握合适的手术干预时机，改善恶性GGN患者的预后和生活质量。【关键词】磨玻璃结节；肺肿瘤；筛查；外
2、科治疗；多学科团队磨玻璃结节(groundglassnodule,GGN)是指直径3Cm被肺实质包绕的局灶性圆形或不规则密度增高影，其密度可不均匀。GGN可由炎症、活动期结核、肺内出血或早期肺癌等原因造成，多数属于良性或可疑恶性,需要随诊观察。近年随着高分辨率CT的广泛应用，越来越多的肺部GGN被检出。通过对GGN的随诊观察，我们能够动态观察其影像学特征和生物学行为的自然发展变化，进而准确指导临床实践。目前，GGN在影像学上有多种分类方法，常用的两种方法是根据影像学密度进行分类。一种方法是按照肺窗上实性成分的大小将GGN分为纯磨玻璃结节(PUregroundglassnodulezPGGN)、
3、部分实性结节(Part-SOlidnodule,PSN)和实性结节(SOlidnodule,SN)o另一种方法是将GGN分为PGGN(仅在胸部CT肺窗上有磨玻璃成分)、异质性GGN(仅在胸部CT肺窗上有密度较高的实性成分)和部分实性GGN(在胸部CT肺窗、纵隔窗上均可见实性成分)。我们现就GGN的筛查发现、影像学表现、随访过程中的发展变化规律及处理时机等方面的研究进展进行总结。一、不同人群筛查GGN的检出率及特点不同地区GGN的发病率存在差异。由于各项筛查试验所纳入人群的年龄、职业、吸烟史及高危因素等不同，GGN和早期肺癌的检出率也存在差异。针对筛查人群的横断面研究结果显示，肺结节的检出率从2
4、.1%到64.5%不等，其中包括大小不一和性质各异的各种结节，检出GGN不等于发现了早期肺癌，在筛查人群中早期肺癌的检出率为0.45%2.1%韩国的回顾性队列研究显示，在12176名平均年龄为53.2岁的不吸烟者中，1218人(10.0%)检出GGN,手术后病理诊断为恶性55例，占检出GGN人数的4.5%,仅占筛查总人数的0.4%;在16631名平均年龄为51.3岁的吸烟者中，2318人(13.9%)检出GGN,手术后病理诊断为恶性143例，占检出GGN人数的6.2%,占筛查总人数的0.9%。20072012年对中国医学科学院肿瘤医院4690名中位年龄为47岁的无症状健康体检者进行低剂量CT早
5、期肺癌筛查显示,3127例(66.7%)检出至少1个非钙化结节，基线检出肺癌26例(0.6%),其中I期肺癌19例。734例GGN检出者的2083个GGN接受0.540个月随访，其中1900个(91.2%)GGN稳定或无明显变化J26个(6.0%)GGN缩小或消失。对20122018年国内6家医院职工体检资料的回顾性研究显示，8392名职工中，171人(2.0%)检出GGN,其中女性的GGN检出率高于男性(分别为2.5%和1.3%)非吸烟者的GGN检出率高于吸烟者(分别为2.2%和1.4%)o上海交通大学附属胸科医院对3512名45-70岁有肺癌相关高危因素人群开展的低剂量胸部CT筛查结果显示
6、，804人(22.9%)检出GGN,在2年的随访期内有51例(1.5%)肺部结节诊断为肺癌。在亚洲人群中，GGN的发生有其特点，患者多为非吸烟女性，常无症状，恶性结节常见的组织学亚型为腺癌。根据GGN的数目，可分为孤立性GGN和多发性GGN。多达20%的GGN患者为多发性GGN。临床上多发性GGN类型较多，包括多个磨玻璃影、实性结节(SOlidnodule,SN)伴GGNxGGN与混合性GGN(含有实性和GGN成分)等不同组合。二、GGN发生发展不同阶段的研究进展依据GGN的发生演进过程和临床诊疗流程，可将其诊疗阶段简单分为生物学发病期(发现前期)、随诊观察期、临床治疗期、术后随访期，各期GG
7、N在影像学上存在大小和形态特征等方面的变化，随着疾病进展表现为结节逐渐增大、出现实性成分、分叶、毛刺、胸膜牵拉等。在病理学上，表现为GGN的肺腺癌其发生发展遵循不典型增生(atypicaladenomatoushyperplasia；AAH)T原位腺癌(adenocarcinomasjSituAlS)T微浸润腺癌(minimallyinvasiveadenocarcinoma,MlA)T浸润性腺癌(invasiveadenocarcinoma,IA)的多阶段渐进模式。(一)生物学发病期(发现前期)指患者肺部已出现微小GGN,但影像学检查不易发现或因未及时检查未能发现的阶段。在此阶段，患者无任何
8、临床症状，重点在于通过影像学筛查以提高GGN的早期检出率。目前尚无较敏感的非影像学筛查手段，未来液体活检、高通量测序等技术的进一步发展可能有助于此期的诊断，早期诊断生物标志物将有助于早期发现GGNe(二)随诊观察期指患者已行基线胸部CT筛查，发现了肺内有磨玻璃影，如果结节过小(8mm的实性成分或纵隔窗出现6mm的实性成分可能与GGN的组织病理学浸润性有关。日本的一项单中心回顾性研究表明，纵隔窗实性成分占比(COnSolidatiOntumorratio,CTR)8mm可能预示着更好的预后,影像学采用这一界值可能可以区分IA与浸润前病变。另外，病理学在浸润程度上将5mm作为MIA与IA的分界。因
9、此,早期肺癌筛查指南将5mm作为决定SN后续筛查方式的分界值，将68mm作为PSN后续筛查方式的分界值。Sawada等分析了208例在5年随访观察期内保持稳定的pGGN的进展情况，其中约13%患者的GGN平均随访8.2年出现了不同程度的增长,16%患者的GGN在随访期内出现了实性成分，异质性GGN均在3年内出现增长或改变。影像学非浸润性GGN(CTR50%)约7%在随访3年后出现增长或改变。目前,美国国家综合癌症网(NatiOnalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)和FleiSChner指南均不推荐对稳定5年以上的GGN继续进行随访，然而有研究显示，更长期的随访对
10、于此类患者是有必要的。对于多发性GGN,应对每个病灶先进行评估,然后依据风险程度筛选出主病灶，参照单发GGN的标准制定更为个体化的随访策略。基于目前的随访策略，今后可能需要根据不同GGN的发病特点和亚型制定更加详细的随访问期。3 .随诊中GGN影像学评估方法的相关研究：目前，各大指南均推荐对高危人群进行胸部薄层CT的评估。孤立性GGN的影像学评估侧重于对GGN良恶性的判断，准确的判断能够为治疗方法的选择提供可靠的保障，而多发性GGN也迫切需要一种可靠准确的评估方法。在临床实践中，GGN良恶性的判断十分具有挑战性，虽然很多学者针对不同人群建立了多种预测模型，然而多数模型的适用性和可靠性较差。20
11、19年，美国放射学会提出了肺影像报告和数据系统(IUngimagingreportinganddatasystem；Lung-RADS)1.1版，旨在对GGN的影像学评估进行标准化和结构化，促进GGN的影像学研究。我国学者也根据病理学浸润程度提出PSN的影像学报告分级系统，以实现不同风险PSN的分层管理。在随诊观察期内对GGN发展变化的准确评估离不开精细的影像学检查，特别是对亚厘米GGN,高分辨率胸部CT必不可少。近年来,超高分辨率CT的逐步应用将影像学检查获取的信息量提升了一个量级，其影像矩阵可达1024x1024,重建层厚为0.67mmo有研究显示，超高分辨率CT的GGN检出率、特征辨识度和诊断准确性均优于传统CTz在评估GGN方面有较大优势。虽然影像学描述GGN的参数较多，但是在目前的临床实践中，大部分影像学报告并未纳入与GGN生物学行为相关的指标。除结节密度、结节直径外，随访观察过程中需密切关注的参数仍无统一的标准，指南中推荐的体积倍增时间(VOIUmedoublingtimezVDT)在实际应用中尚难以满足细致深入评估GGN的要求。
