手术室安全管理制度

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1、手 术 室 安 全 管 理 制 度1、手术病人必须使用腕带标识，准确注明病人信息项目。2、术 前 严 格 执 行 “五 查 十 八 对 ”， 术 中 落 实 “三 不 交 接 ”， “三 人 三 次 清 点 及 五 数 ”。3、严格执行护理技术操作 规程，认真落实“三查七对”，严格执 行交接班制度，认真执行输血制度。4、病 人入 室 后 有专 人 守 护 。 各 种 抢 救 设 备 及药 品 做 到 “四 定”、“三及 时 ”、 “五 到 位 ”。5、注意环境安全。 6 、 认 真 行 接 送 病 人 工 作 流 程 ， 并 作 好 交 接 记 录 。 7、注意消防安全，加强医院感染管理，严格

2、执行标准预防原则。手术室查对制度1. 手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手 腕带、性别、年龄、诊断、皮肤准备、手术名称及部位（左右） 及其标志，术前用药、配血报告、输血前八项结果、药物过敏 试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品 （如 CT.X 线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏 史。2. 昏迷及神志不清者应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。3. 手术护士检查准备手术器械是否齐全、各种用品类别、规 格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露 术野和防止发生坠床和压疮。4. 手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手 腕带、性别、年龄

3、、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血 报告等。5. 在皮肤切开之前，手术医师、麻醉师及护士共同确认患者 的身份、手术部位、手术方式以及手术体位，核对无误方可进 行手术。6. 洗手护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，凡 体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护 士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、 缝针等数目，并由巡回护士即时在手术清点单记录并签名。术 前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医 师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。7. 手术取下的标本，应由洗手护士与术者核对。8. 坚持三查七对常规手术在术前开好医嘱，一般不执行口头 医嘱。

4、抢救需执行口头医嘱时，应复述一遍，使用药物前须经 两人核对无误后方可执行，执行后应立即补开医嘱。9. 取血、输血前要详细查对姓名、年龄、诊断、血型、交叉 配血结果、抽血日期、血液质量等，并经两人核对无误后方可 给患者输血。手术室交接班制度一、时间交接班制度1、每日 8 点准时交班，由夜班护士向全体人员 24小时手术及当日手术物品准备情况，当日第一台手术病人接入室间情况。2、夜间如有特殊情况如安全隐患、仪器、设备故障等应详细交班。3、交班时如有未完成的手术，应按术中交接班要求详细交班。4、按要求填写交班本，内容准确、真实，字迹清晰。5、护士长布置工作及传达有关通知6、参加交班的全体人员，必须认真

5、听取晨会所交的内容，以便做好准备二、术中交接班制度1、凡在手术过程中，手术允许的情况下，做好台上台下的交接班工作。2、交班者必须在交班前完成本班各项工作及各项记录，不得将本班可以完成的工作 交给下一班。3、交班者应为下一班做好必要的准备工作，便于接班者工作的顺利进行。4、交接班应在室间进行，接班者应对病人的基本情况了解，巡回护士重点检查负极 板位置、静脉穿刺部位、皮肤受压情况、精密仪器使用情况及上班所有书面记录 等，洗手护士重点核对器械物品清点单的数目与手术台上的数目是否相符、台上 使用的各种药物等，若标本已完全切下，则交由交班者负责留置，需交下一班 者，交接班时应详细交待清楚。5、交接班时如

6、发现病情、治疗、物品等有疑问或难以交清楚时，应立即查问或暂时 不交接班。接班时发现问题应由交班者负责，接班后发现问题时由接班者负责。无菌物品管理制度一、无菌物品与非无菌物品必须分开放置，严防混淆。二、无菌室内的温度为 22-24 度，相对湿度为 50%-60%。三、无菌物品（清创包、手术包、麻醉包、镇痛泵、缝合线等 ）由科室护士 长负责或指定专人负责，专柜存放，医师领取须经护士长签字同意并详 细登记种类、数量及用途。四、无菌包注明灭菌日期，并按日期先后顺序从左向右排列于无菌物品 柜内，并有名称标识。五、无菌物品应每天检查灭菌日期及存放情况，在有效期内使用。过期 或受潮应重新灭菌。六、无菌液体一

7、经使用，应注明启用时间、 24 小时内有效。七、一次性无菌物品应单柜放置。八、每月对无菌物品监测一次，灭菌合格率 100%。手术室消毒隔离制度1、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。2、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术， 再做污染手术。3、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格 消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和 空气严密消毒。4、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均 应符合无菌操作要求。5、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品，应符合无菌操作要 求。6、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消

8、毒或更 换，尽量减少用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。7、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期 检测。8、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械 包，过期应重新灭菌。9、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培 养，并做好记录。10、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。11、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定 点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌 总数不得超过 200 个 m3。感染手术管理制度1. 感染手术，医生送手术通知单时应注明隔离种类和感染诊 断。2. 安

9、排在隔离手术间。3. 手术间门口挂“隔离手术”牌，拒绝参观。4. 特殊感染手术，凡参加手术人员应着隔离衣、隔离裤、穿 高筒鞋，戴橡皮手套，戴防护眼镜，进入手术间后不得随意出 入。5. 特殊感染手术巡回护士应设两名，分手术间内、外供应物 品。手术间内护士的不得有伤口。6. 特殊感染手术，手术间用品尽量准备齐全，术中所需物品 由手术间外护士递入，做到物品只入不出。7. 特殊感染手术尽量用一次性用品。8. 术后按感染手术要求处理器械、敷料等。手术间所有固定 的物品用消毒液擦拭。9. 切除组织等放塑料袋内送医疗垃圾站，无害化处理。10. 手术人员出手术间，将手术衣、裤等脱在手术间，用消 毒液洗手后方可

10、离去。11. 一般感染手术术后，手术间空气紫外线照射3060min 。12. 特殊感染手术术后空气消毒，密闭，并做空气培养。麻醉药品和第一类精神药品储存与保管制度一、麻醉药品和第一类精神药品存放要设立专库或专柜，专库 和专柜要设有防盗设施，并安装报警装置。二、专柜要使用保险柜，专库和专柜要实行双人双锁管理。三、储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜） 加锁。对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐 册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、 剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复 核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。四、医疗机构可

11、以根据管理需要在门诊、急诊、住院等药房设 置麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜），库存不得超过本机构 规定的数量。周转库（柜）应当每天结算。麻醉药品和第一类精神药品报损与销毁制度一、医疗机构对存放在本单位的过期、损坏麻醉药品和精神药品，应 当登记造册，并向上级卫生主管部门提出申请，由上级卫生主管部门负 责监督销毁。二、收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安甑、废贴由专人负 责计数、监督销毁，并作记录。三、患者无偿交回的不再使用的剩余麻醉药品、第一类精神药品，由 医疗机构按照上述规定销毁处理。麻醉药品和第一类精神药品管理报告制度一、在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品被盗、被 抢、丢

12、失，或者发现骗取、冒领麻醉药品、第一精神药品进，应当立即 向所在地的卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告。二、具有麻醉药品、第一类精神药品处方资格的执业医师名单及其变 更情况定期报送主管卫生行政部门和市级卫生行政部门，并抄送同级药 品监督管理部门。三、麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡内容变更情况应当及时到 市级卫生行政部门进行变更备案。四、医疗机构抢救病人急需麻醉药品和第一类精神药品而本医疗机构 无法提供时，可以从其他医疗机构或者定点批发企业紧急借用；抢救工 作结束后，应当及时将借用情况报所在地设区的市级药品监督管理部门 和卫生主管部门备案。麻醉药品和第一类精神药品回收登记制度一、医疗机

13、构内各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药 品流向时应回收空安甑、废贴，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻 醉药品、第一精神药品应办理退库手续。二、患者不再使用麻醉药品和第一类精神药品时，必须要求患者将剩 余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回，核对批号和数量，详细记 录。麻醉药品、第一类精神药品安全管理和值班巡查制度一、医疗机构应当设立专库或者专柜储存麻醉药品和第一类精神药 品，门窗有防盗设施。专库应当设有防盗设施并安装报警装置；专柜应 当使用保险柜。专库和专柜应当实行双人双锁管理。二、门诊、急诊和住院等药房设麻醉药品、第一精神药品周转柜的， 应配备保险柜并安装必要的防盗设施。三、保卫

14、人员值班期间要加强对重点部位、重点环节进行巡查，发现 异常情况要及时报告和处理，确保麻醉药品、第一类精神药品管理安 全。四、麻醉药品、第一类精神药品储存各环节应当指定专人负责，明确 责任，交接班有记录。五、对麻醉药品、第一类精神药品购入、储存、发放、调配、使用实 行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或追回。六、麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号 、 计数管理，处方保 管、发放、回收、销毁由专人负责。麻醉药品和第一类精神药品值班与交接班制度一、麻醉药品、第一精神药品实行交接班制度，并进行24 小时值班。二、值班人员之间要做好交接手续，交接班时要清点数量，做好登 记，确保账物相符、账账相符。永和

15、县人民医院手术室参观制度1、手术室一般不接待参观，院外参观者必须经医务处或护理部同意，由医务处或护理部与麻醉科主 任或护士长联系后，方可入内。2、手术间内应严格控制参观人数，一般情况下，每间手术间最多不超过3 人，患者亲友、无关手术人员、特殊感染、传染病、关节置换等手术谢绝参观。3、进修、实习生参观手术时，须在手术通知单上注明参观者姓名，由手术室门卫按手术通知单上人 员名单发放参观衣裤，方可入室参观。4、参观人员必须严格遵守手术室更衣、更鞋制度，并且只能在指定的手术间内参观，不得随意 乱串手术间。5、参观人员必须服从手术室工作人员的管理，不得大声喧哗，只能站在参观线外，不得离术者过近（应在 30cm 以外）或站得过高，以免污染手术野或影响手术医生操作，如不服从管理者，手术室有权6、夜间急诊手术，不接待参观。手术室清洁卫生制度1. 每天早上做平面卫生（各手术间、无菌室、有菌器械房、包扎房、消毒间、更衣室等）。2. 每星期六熏手术间及无菌室，其余时间每晚用电子灭菌灯照射 1 小时。3. 每周刷洗手术间地板 1 次。4. 手术间每周大扫除 1 次（包括家具、门窗、无影灯、手术床、抽屉专科柜）。无菌技术操作常规一、无菌技术操作原则1、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，必须停止清 扫地面等工作，