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1、上海市社区高血压防治工作指南试行为贯彻落实?上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划2001年2021年?，进一步加强上海市社区高血压预防和控制工作，指导社区卫生保健人员提高对高血压的认识、掌握开展防治措施的原那么和方法，特制定本工作指南。一、职责一市疾病预防控制中心1组织制订和实施本市社区高血压防治工作技术方案，并进行质量控制、考核和评估；2对区县疾病预防控制中心进行业务指导和培训；3及时收集、整理、分析本市实施高血压防治工作情况,研究防治策略，为制订相关政策提供依据。二区县疾病预防控制中心1负责本区(县)的高血压社区综合防治工作,根据全市方案安排，制定本区县年度工作方案和组织实施，并进行
2、质量控制、考核和评估;2对社区卫生效劳中心乡镇卫生院和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术；3及时收集、整理、分析本区县实施高血压防治工作情况,研究防治策略，为制订相关政策提供依据。三社区卫生效劳中心乡镇卫生院1.掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布的根本情况，制订本社区高血压防治工作方案和组织实施，并进行质量控制和效果评价；2.通过对35岁以上首诊病人测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；逐步开展高血压及相关疾病、危险因素的监测，为制订本社区高血压防治策略提供依据；3.开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的
3、知识和方法，促进社区人群掌握高血压防治知识、转变态度和形成良好的行为；4.建立高血压病人管理信息系统，对高血压患者进行病情评估和危险因素分层，实施随访管理。二、诊断与分级一高血压定义未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。二诊断于非同日进行三次血压测量，如有两次测得收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，可诊断为高血压。测量血压方法详见附件二。三分级见表1表1 高血压的分级类别收缩压mmHg舒张压mmHg1级高血压“轻度14015990992级高血压“中度1601791001093级高血压“重度180110注：如患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的
4、级别分级。三、干预措施(一)社区全人群干预社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进，广为传播健康的生活方式。各社区卫生效劳中心乡镇卫生院应利用各种渠道如健康教育画廊、专栏、版报、播送等在社区全体人群中广泛宣传高血压防治知识，提高广阔社区人群自我保健意识，倡导健康生活方式，即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡，预防和控制高血压的各种危险因素。各社区卫生效劳中心乡镇卫生院应积极参与全国高血压日暨心脑血管病防治宣传周活动，结合宣传主题组织开展形式多样、内容丰富的活动，引导社会对高血压防治工作的关注。二高血压患者的检出社区卫生效劳中心乡镇卫生院可以根据高血压诊断标准，通过对35岁以上首诊
5、病人测量血压、高血压患者就诊登记、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方法检出社区高血压患者。三治疗原那么和双向转诊 1.治疗原那么 1终身性。应当对患者进行终身治疗，并随病程进展不但调整治疗方案。2个体化。治疗方案的制订应考虑患者的临床情况、危险程度、日常工作和生活条件，制订个体化治疗方案，防止和减低高血压相关疾病的发生，提高患者的生活质量。3综合性。综合治疗措施包括饮食控制、运动、控制体重、戒烟等非药物治疗和药物治疗。所有患者都应以非药物治疗为根底治疗。2.双向转诊为确保患者的平安和有效治疗，发挥社区医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。二、三级临床医
6、疗机构负责新发现的患者的临床治疗方案确实定和一组患者重点组的临床治疗方案的调整；社区卫生效劳中心乡镇卫生院负责患者的维持治疗和常规复查。社区卫生效劳中心乡镇卫生院应主动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血压控制不良的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理。四高血压患者分层和分组管理1高血压分层1高血压分层定义根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素表2确定危险分层。表2 影响预后的因素1999WHO/ISH心血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况、用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压
7、的水平(13级) 男性55岁 女性65岁 吸烟 总胆固醇5.72mmolL220mg/dl 糖尿病 早发心血管疾病家族史发病年龄男55岁，女9个月；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下6个月；不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上6个月。社区医师根据患者的全年血压控制评估结果，结合其高血压危险层别每年进行一次临床评估，确定患者的管理组别。重新确定的管理组别与原组别不同的患者，应转入新确定的组别进行管理。对定组有难度的患者，社区卫生效劳中心乡镇卫生院应召开由二、三级医院的专家参与的病案讨论会，确定其管理组别。不定期转组社区卫生效劳中心乡镇卫生院
8、发现二组、三组患者病情突然恶化，出现心脏病、脑血管疾病等高血压临床相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定其危险层别，并从下月起纳入一组重点组随访管理。4转归社区卫生效劳中心乡镇卫生院应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在?上海市社区高血压患者管理卡?中注明，分类存放档案资料并统计汇总。5档案管理对本社区发现的高血压患者建立?上海市社区高血压患者管理卡?附件一首页，随访填写?上海市社区高血压患者管理卡?随访记录。管理卡的编号方法由市疾控中心制订。重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由社区卫生效劳中心乡镇卫生院保存，并分类存放。6随访管理随访内容一组重点组：检测血压；了
9、解患者自觉病症和药物、非药物治疗执行情况；健康教育附件五；开具健康处方附件六；测量BMI每三个月；建议患者每年检测一次血尿常规、肾功能、心电图、空腹血糖、血脂和眼底检查；催促患者标准服药。二组好转组：检测血压；了解患者自觉病症和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；建议患者每年检测一次血尿常规、空腹血糖、血脂总胆固醇；催促患者标准服药。三组稳定组：检测血压；了解患者自觉病症和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；催促患者标准服药适用已使用药物治疗的患者。一般管理对象参照三组稳定组的随访内容执行。随访要求随访医师应根据利民便民的原那么安排随访，根据患者的临床评价和管理组别，为每例高血
