疫情防控各类表格大全

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1、附件:1、项目员工健康情况申报卡2 、作业人员进场登记表3、 消毒情况记录表4、 日常体温监测记录表5、 来访人员登记表6、 车辆出入信息登记表7、 防控疫情用品领用登记表 &疫情防控承诺书项目员工健康情况申报卡您好!为有效预防新型冠状病毒感染的肺炎疫情, 确保您和他人 的健 康,请如实填报您近期健康状况,非常感谢!姓名: _ 性别: _ 年龄: _ 联系电话: _所在工点: _ 现居住地: _ 市县 _ 街道(乡镇) _ 社区 _ (门牌号)1、过去 14 天到现在,您是否有以下症状,请在相应的“”中 打“/。发热(37.3呼吸困难C)干咳腹泻乏力流涕胸闷咳痰其他症状2、是否湖北返回人员?是

2、 否3、过去 14 天是否旅居湖北?是无症状否若选择“是”,最后返回时间:月4、 过去 14 天是否接触过在湖北旅居的人员?日是 否若选择“是”,最后接触时间: _ 月日5、 过去 14 天是否接触过新型冠状病毒感染病例或疑似病例?作业人员进场登记表工程名称:序号姓名性别年龄电话出发地岀发日期出发交通工具 (如 火车、飞 机、自驾)接触人员、同行 人 员目前身体状况 (感冒发热)是否有武汉 旅 居或接触消毒情况记录表工程名称:日期消毒时间消毒区域责任人备注工程名称:日常体温监测记录工程名称:序号姓名工种上午体温(c )下午体温(c )是否存在发热、干咳、之力、 呼 吸不畅、腹泻等情况备注c来访

3、人员登记表工程名称:日期时间姓名电话单位体温( )是否存在发热、干咳、之力、呼 吸不畅、腹泻等情况备注工程名称:车辆出入信息登记表工程名称:日期车牌号驾驶员电话同乘人员进场时间出场时间备注工程名称:防控疫情用品领用登记表领用时间物品名称数量咅领用人备注预防新型冠状病毒肺炎承诺书我承诺服从项目部和协作队伍班组管理,严格执行项目管理制度,落实各项安全措施,正确使用劳动保护用品,遵守操作规 程,杜绝“三违”,落实“四不伤害”,加强现场文明施工,配 合项目积极做好新 型冠状病毒疫情防控工作:1、 本人承诺进入工地前无发热、干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻、流涕、咳痰等症状,不隐瞒病史,身体健康;2、 本人承诺进入工地前接受体温监测,登记个人信息,说明入场前 14 天至今行动轨迹;3、 本人承诺上班期间佩戴防护口罩;工作期间不闲逛、不串岗,如因工作需要共同作业的,尽量保持1 米以上的安全距离;4、 本人承诺不聚集闲谈,不聚集就餐;5、 本人承诺下班后尽量不外出,做好宿舍通风,如需外出戴 好口罩, 不去人员密集场所,不握手,不聚会;6、 本人承诺打喷嚏、吐痰等用纸巾包裹,放到指定垃圾箱;7、 本人承诺讲卫生、勤洗手,不乱扔垃圾;8 本人承诺出现发热、干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻、流涕、 咳痰等

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