护理疑难病历讨论

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1、护理疑难病历讨论内一科护理疑难病历讨论时间:2011 年09月 13日 15:00地点：内一科ICU护士办公室主持人: 李霞副主任护师 （科护士长 ）参加人 ： 刘吉平护士长、全红枚护士长、杨艳妮护士长、 姚小玲护士长、 刘 艳护士长、王小玉护师、刘非凡护师、黄丹护师、陈丽护师、杨美志护士、潘雅伦 护士、陈静护士、王一美护士、肖友香护士。病历报告人 ： 王小玉护师记录人 ： 王小玉护师患者刘玉华，男性，80岁，ICU 03床，住院号:23077。因咳嗽，咳痰3天， 发热，意识障碍 2天于 2011年9月5日19时10分入院。患者 3天前起进食过程 中出现咳嗽，为呛咳，咳黄色脓痰，痰量较前明显增

2、多，不易咳出，意识模糊，伴 纳差。 9 月 5 日送入我院急诊科，考虑“肺炎”等，予抗感染、护脑等对症支持 治疗后遂送我科住院治疗。既往史:患者于 1983年因“胃癌”在外院行手术 （胃大部切除术 ）治疗， 2003年 因“脑梗死”在湘雅二医院住院治疗，给予相应治疗后遗留左侧肢体活动障碍，言 语含糊，饮水呛咳。患者有“高血压病 3 级，极高危”病史 8 年，血压最高达 180/110mmHg平时坚持口服“非络地平 5mg qd,未监测血压。2004年5月因“脑梗死后遗症”第一次在我院住院，经“护脑、康复训练”等治疗后病情稍改善 出院，出院后仍左侧肢体活动障碍，言语含糊，饮水呛咳。2天前不慎摔倒

3、，左背部及左腰部碰到硬物，现感左背部及左腰部疼痛，无骨折，无血尿，无腹痛。无药 物、食物过敏史。入院时体查 : 体温:38.5?; 脉搏:100 次/ 分; 呼吸:25 次/分; 血压:145/90mmHg;SpO:92,。意识模糊，被动体位，左背部可见瘀斑，口唇紫绀，伸2舌检查不配合，咽充血，双侧扁桃体不大。双侧肺叩诊过清音，双肺可闻及明显2湿啰音及少量哮鸣音。心率100次/分，律齐。骶尾部2X3cm压红，左上肢屈曲畸形，左侧肢体活动障碍，左侧肢体肌张力增高，四肢肌力检查不合作。入院诊断 :1. 社区获得性肺炎 ( 吸入性 )2. 高血压病 3 级，极高危3. 脑梗死后遗症4. 低钾血症5.

4、 胃癌切除术后，胃癌肺转移 ,6. 高尿酸血症门诊资料示 : 肾功能示 UA 546.7umol/L 示高尿酸血症 ;9EA示钾3.4mmol/L与摄入不足有关。血常规示 WBC 7.58X 10，N 84.61%。4 入院后检查:9 月 5 日 E4A，钾 3.0mmol/L,钙 1.86mmol/L。BS:8.05mmol/L， E4A 钠 127mmol/L ，钙 1.85mmol/L。 9月 7日 凝血功能正常。血气分 析:PO:69.3mmHg PCO39.7mmH gSaO93.0% ctCO23.2mmol/L。9 月 7 日上机后两 小 2222时血气分析示 PH值 7.319

5、，222ctCO23.2mmol/L，BE(ecf)-2.2mmol/L ，BE(B)-2.5mmol/L ，代谢性酸中毒。心肌酶学：CK258IU/L, LDH251IU/L, BS 8.51 mmol/L ,，钙 1.90 mmol/L。 BNP4226.11pg/ml,大便 OB(+)。入院后予内科护理常规,吸氧,鼻饲,完善三大常规,动脉血气分析,痰液检 查等。予祛痰、抗感染、清热解毒、护胃、改善微循环等治疗后,症状无明显好 转,并于 9 月 7 日上午出现血氧饱和度下降至 88%,立即行支气管镜检查并肺泡灌 洗,镜下显示支气管黏膜明显充血水肿,检查过程因外源性刺激致气管痉挛出现喘 息，

6、心率120次/分，SPO288, R38次/分，立即在支气管镜引导下气管插管，接 呼吸机辅助呼吸转入 ICU 进一步治疗。目前情况：患者目前呼吸机辅助呼吸呼吸，模式SIMV+PSV+PC压(力14?HO2PEEP4 ?HO,FIO40,R16次/分)，咪达唑仑持续泵入镇静 9月8日停止泵入，22P:109 次/ 分；R:25 次/ 分；BP:145/90mmHg;神志转清。体查：T:36.4?;SpO:92,。清醒，被动体位，左背部可见瘀斑，口唇紫绀。双肺可闻及明显湿啰2音及少量哮鸣音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音正常，9月8日腹泻水样便多次，胃液及大便 OB阳性。目

7、前诊断 :1 、重症肺炎2、消化道出血治疗:(1)内科护理常规，重症监护，呼吸机辅助呼吸，留置胃管，禁食，告病危。 氨溴索祛痰、多索茶碱0.3Qd静滴解痉平喘，美罗培南0.5 Q8h，静滴抗感 染、热毒宁 20ML Qd 静滴清热解毒、奥美拉唑 40mg Bid ，生长抑素 2mg(250ug/h) 泵入静推护胃，脂肪乳，氨基酸营养支持等治疗。护理问题 :1. 低效性呼吸型态 : 与肺损伤弥散障碍，血流比例失调及通气不足有关 2. 清理 呼吸道无效 :与呼吸道感染、分泌物过多或粘稠、咳嗽无力有关 3. 营养失调 :低于 机体需要量 与气管插管和代谢增高，消化道出血，摄入少，禁食有关。4. 语言

8、沟通障碍 :与建立人工气道、极度衰弱有关。5. 自理缺陷 : 与立人工气道呼吸机辅助呼吸。6. 焦虑 : 与疾病危重以及对环境和事态失去控制有关。7. 潜在并发症:呼吸系统感染 （呼吸机相关性肺炎 ） 、泌尿系统感染、皮肤完整 性受损。护理措施 :1. 呼吸机辅助呼吸，提高PaO2和Sao22. 保持气道通畅，促进痰液排出，床旁备吸引器予气管内吸痰，予以雾化吸 入，气道湿化。观察痰液的色、质、量、味及痰液实验室检查结果，并记录。 3. 给予清淡、易消化、高蛋白高热量流质饮食4. 用非语言形式与患者沟通，如写字、手势等。耐心的与患者沟通。 5. 满足 患者生活所需，做好生活护理 （ 口腔护理、床

9、上擦浴、床上洗头、排泄物护理等 ）6. 建立良好的呼患关系，做好心理护理7. 严格无菌操作及手卫生工作、做好气道护理，抬高床头 30-45?，吸痰戴无菌 手套，及时倾倒冷凝水防止误吸入气管内引起呛咳和肺部感染，合理使用抗生素。睡气垫床，翻身Q2h.保持皮肤，床单位清洁干燥。每天评估是否可以撤机。讨论目的:1. 胃大部切除术后，消化道出血，禁食患者，营养支持问题2. 皮肤护理问题3. 呼吸机脱机问题4. 呼吸康复问题讨论发言 :肖友香护士 : 患者长期缺氧、营养差，皮肤容易发生压疮，入院时骶尾部有22X 3CM压红，入ICU压疮评分13分，患者BMI（体重指数）=体重/身高=17.3， 2正常值

10、为 20-24. 提示营养不良。皮肤护理注意严格执行翻身两小时一次，预防 压疮加深，骶尾部及受压部位予高分子材料减压贴，上气垫床，改善营养。王一美护士 : 重视口腔护理，预防呼吸机相关性肺炎，抬高床头 30-45 度，呼 吸机管道 48 小时更换，严格无菌操作，每天空气消毒，加强手卫生，防止发生交 叉感染，预防呼吸机相关性肺炎的发生，以利尽早脱机。陈静护士 : 上机期间气道管理很重要，注意保持呼吸道通畅，及时吸痰，气道 湿化，为防止因气囊上腔分泌物进入气道，最好行持续声门上吸引，低压气囊不可 常规放气，每小时监测气囊硬度同鼻尖硬度。杨美志护士 : 做好气道护理，保持气道湿化，使用加温加湿器，使

11、吸入的气体 温度在 32-35?相对湿度在 100%。加温加湿器内及时加灭菌注射用水，定时雾化吸 入防止因黏液、痰痂、呕吐物堵塞致堵管，还要预防气管导管滑脱堵塞而致通气不 足甚至窒息。潘雅伦护士 : 患者呼吸康复宜早期进行，患者意识转清后可指导行深呼吸、腹 式呼吸，改善呼吸功能，指导患者缩唇呼吸 : 闭嘴经鼻吸气，然后口唇缩成吹口哨 样，缓慢呼气，同时收缩腹部，呼气与吸气时间比为 1 :2 3。腹式呼吸 :平卧或半 卧位两手分别放于前胸和上腹，用鼻吸气时膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸 出，手感动腹部向上抬起，呼气时用口呼出，腹肌松弛，另外，可在腹部防止小枕 头锻炼腹式呼吸，呼吸训练每天 3

12、4次，每次重复 810次。刘非凡护师：作为ICU的护士，在上机期间我们应有针对性的观察患者的病 情。包括神志、球结膜水肿、体温、呼吸、血压、尿量等的变化，观察痰液颜色、 性状、量的改变等。及时追踪血气分析结果，计算氧合指数 （ 氧合指数是动脉氧分 压除吸氧分数值，患者入 ICU 时是 175，目前已上升到 250）, 为医生提供准确信 息，尽早为患者脱机。黄丹护师 :患者心功能 ?级，控制输液速度。患者左侧肢体活动障碍，左背部可 见瘀斑做好皮肤护理防止发生压疮，骨突出受压用减压贴膜保护，瘀斑部位防止擦 伤，48 小时后可做热敷促进瘀斑消散吸收。王小玉护师 : 呼吸机治疗的患者做好呼吸功能检测，

13、每日评估患者自主咳嗽， 咳痰，痰液是否能自行咳出，健侧握手能力。计算氧合指数 ,300 可以试脱机，保 留留气管导管，将呼吸机置于床旁备用。完全脱机后拔出气管导管，给氧吸入。床 旁仍需备插管用物。陈丽护师 :患者消化道出血 , 不能进行肠内营养 ,所有的能量都有从静脉供给 , 保 证患者的机体需要，每日生理需要量2500mL加不显性蒸发，尤其是人工气道的患者 不显性失水在300-500mL之间，补充足够的蛋白质和热量，可补充白蛋白，高渗性 的脂肪乳剂从大血管输入，尽量从中心静脉导管输入。观察大便的颜色及性状，消 化道出血停止后尽量采用空肠管置管少量（每次，100mL多次鼻饲，以免发生误吸 和倾

14、倒综合征。杨艳妮护士长 :K 低，药物不良反应观察，副作用观察，监测饮食方面， OB（+）. 长期用抗生素、口腔护理（NaHCO漱口），肢体障碍，安全问题。刘吉平护士长：消化道出血，禁食，营养素供给。 24小时出入水量准确记录，止血用药。早期流 质，营养丰富，鼻饲时，抬高床头，量不大于 100毫升。 姚小玲护士长 ： 吸氧管直 径过大，应选择比气管导管小1/2或1/3 口径的吸氧管，避免CO呼出障碍，导致 CO潴留。22刘艳护士长 ： 鼻饲早期进食，检测凝血功能，淤斑处皮肤颜色变化描述，做好 防压疮的护理。李霞护士长 (副主任护师 ):李霞护士长的总结发言 :一、营养素 1. 目前，因 OB(

15、+), 存在应激性溃疡，应用奥美拉唑，生长抑素， 抑酸护胃的治疗，暂禁食，予全肠外营养，注意脂肪乳的外渗，建议予以PICC置管术。患者胃大部分切除术后，长期营养低于机体需要量，且易发生倾倒综合 征，低血糖综合征等并发症，故宜少量多餐，使其感觉不胀，每天鼻饲进食六餐以 上，每次小于 100ml/2h 。饮食中保证充足的优质蛋白，适量脂肪，丰富维生素， 易消化的少刺激的流质饮食，以保证机体康复。患者存在高尿酸血症， UA:546.7umol/L,K:3.4mol/L. 可食含钾高的食物，如 : 桔子，香蕉等 嘌呤是核蛋白 的组成物质，其产物是尿酸，故选择优质蛋白时要注意看 100g 食物中嘌呤小于

16、 25mg如果是25 150mg为低嘌呤，150 1000mg为高嘌呤饮食，可优选牛奶，蛋 类，鸡鸭血，米，麦面制品，水果，蜂蜜，干果等。患者高血压病史，脑血压 140150/90时，要注意低盐低脂饮食，摄盐要6g,脂肪40g.二、皮肤问题：同 意以上意见，但患者在家有跌倒史，要注意放跌倒发生，上机期间要使用约束带， 要注意每半小时观察肢体血运，皮肤情况，护理的翻身动作要轻，防止因其而导致 骨折发生。三、呼吸机脱机的护理 ： 一是呼吸机相关性肺炎的问题。二重要的是抓住脱机 的时机，即及时发现感染控制菌，观察患者是否有痰液量的减少，黏液变稀，痰色 变白，体温下降，WB计数下降，X线支气管 消退。三是咳嗽力的评估，分6级:0: 氧