NO.*医疗事故证据保全知识汇总随着医患双方法律意识和自我保护意识的增强， 通过法律诉讼解决医疗事故争端越来越多， 但诉讼讲的是证据作为卫生行政部门处理医疗事故的相关机构， 在医患双方通过诉讼保障自身合法权益过程中具有重要的协调作用，特别是在指导医患双方正确地保全证据中发挥举足轻重的作用□◆ 证据保全的概念及意义1 证据保全的概念证据保全是指证据的固定和保管， 即为了防止特定证据的自然泯灭、 人为毁灭或者以后难以取得， 因而在收集时、诉讼前或诉讼中用一定的形式将证据固定下来，加以妥善保管，以供证明主体分析、认定案件事实时使用的一种措施《中华人民共和国民事诉讼法》第 74 条规定，在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，诉讼参加人可以向人民法院申请保全证据， 人民法院也可以主动采取保全措施 然而医疗事故从发生到诉讼是一个漫长的过程， 等到提起诉讼后才申请人民法院保全证据大多为时已晚， 难以被医患双方接受和认可， 因此医患双方极少向人民法院申请证据保全 《医疗事故处理条例》第 16 条、第 17 条分别对病历和可疑医疗物品的保全进行了规定， 要求医患双方当事人自行实施证据保全 这种规定切合医疗事故处理的流程和时限， 因而是实践中通常采用的手段。
证据保全的方法，在最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第 24 条中规定：人民法院进行证据保全，可以根据具体情况，采取查封、扣押、拍照、录音、录相、复制、鉴定、勘验、制作笔录等方法2 证据保全的意义医疗事故的发生具有突发性、耦合性、即时性、不可逆性，而且由于医患双方当事人员的身体状况、个体差异、病情进程、 精神情绪、 诊疗方法等的影响， 使医疗事故的事后模拟几乎不可能 而且事发当时的证据如药物、残余输液、输血残留物很容易发生污染、变质、破坏、损毁，因此不及时妥善保管、提取、固定，就达不到收集证据的目的，将给今后诉讼中认定案件事实带来很大的麻烦证据保全重要的是保证证据的真实性、 合法性和证明力， 因此所实施的证据保全方法要得当， 否则一方反悔或者对保全证据的损毁、破坏，将使整个证据保全工作无效□◆ 病历等医学文书保全的具体操作1 法规中规定的病历封存原则 《医疗事故处理条例》第 16 条规定： “发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管 ”根据法规的要求，病历的封存必须做到以下几点：(1) 医患双方共同封存和启封，任何单独的一方进行封存和启封均属无效。
2) 如果主观病历与客观病历难以区分时，可以对全部病历进行封存3) 封存的对象可以是病历原件，也可以是复印件2 实际操作中存在的问题1N0.*NO.*(1) 由于缺乏病历保全的具体操作方法，法规规定病历封存是医患双方自己进行，因而各医疗机构完全凭着各自的理解进行操作，方法各异，极不规范，导致病历保全无效或者发生争议的事件时有发生，也给医疗事故处理办公室的调解工作带来被动2) 病历保全仅仅是医患双方参与，没有第三方见证，而发生医疗事故争端的医患双方多数已失去信任感，由这样的双方保全证据本身也缺乏可信度3) 缺乏对病历保全过程及封存后病历的真实性的监督，只要任何一方反悔或否认都可能引发对封存病历的争议，而且医疗机构、鉴定机构、人民法院、患者要证实病历的真实性都非常困难，举证成本极高4) 病历封存的具体时间，是患者住院期间，还是患者出院、治疗终结之后，没有明确规定实际上，有的医疗事故发生在患者住院期间，病历资料并不完整，如抢救记录还来不及补记，且如果病人还在住院治疗，可能影响病人的治疗，病人在以后的治疗中还会产生新的病历资料5) 病历保管由医疗机构承担，加大医疗机构的责任，并会引发一系列矛盾。
如医疗机构有意隐瞒封存的病历，宣称其丢失且否认曾经保管过病历;患方认为医疗机构对保存的病历做了手脚，对其真实性提出质疑等6) 具体的封存期限没有规定，使病历保管方额外承担无限期责任7) 除了医患双方之外，作为医疗事故处理的第三方，如卫生行政部门、卫生监督执法人员、医疗事故鉴定人员、法官、律师等是否有权启封病历，如何调阅封存的病历，没有明确规定3 病历保全具体操作过程建议(1) 参加封存病历的人员建议加入作为见证人的第三方参加封存，可以避免上述互不信任、缺乏封存全程监督造成的诸多问题第三方应具备一定的条件：第一，权威性，便于取得医患双方认可和信赖 ;第二，公正性，与医患双方无任何利害关系 ;第三，独立性，能够独立承担完全民事行为能力 ;第四，即时性，能够及时到现场处理问题和出庭作证 ;第五，专业性， 了解相关法律和医学专业知识 ; 第六，可及性， 愿意参与医疗事故的处理过程2) 制作封存记录或启封记录病历封存记录的内容应包括 5 个要素：封存时间，封存地点，封存参加人，具体实施事项， 操作实施的方法、 步骤此外还要有参加封存人员或者其代理人的亲笔签名、 盖章，并注明时间封存记录一式三份，医患双方各持一份，见证人保存一份。
启封记录的内容可以参照封存记录，所不同的是，如果没有患方参加，一定要有见证人在场启封前要对封存的密封袋进行描述，启封后，要对从密封袋中取出的病历进行描述，对于启封的病历的去向、交予何人、有何用途也要做交待，而且，病历接收方也要在启封记录上签名3) 制作规范的密封条应选择不易破损、只能单向开启的密封袋，密封条要骑跨于袋口两侧，在密封条上要有参与病历封存的医患双方、 第三方人员的亲笔签名， 并注明封存的时间、 地点而且，密封条上签名的人员、时间、地点应与封存记录上一致4) 封存病历的保管一般情况下可以由当事医疗机构保管，这是法规所规定的还可以采取委托第三方代为保管的方法4 未封存病历的法律属性实践中，患者常常会要求医疗机构对未予封存的病历真实性、合法性承担举证责任，实际上这是一个误区 根据《医疗事故处理条例》第 10 条和第 16 条的规定，病历的封存在医疗机构病历管2N0.*NO.*理中不是必须的， 医疗机构也没有病历封存的法定义务 法规赋予了患方对客观病历的复印权利， 而且该权利无时间限制，患方可以根据自己的需要随时获得客观病历因此，医疗机构在告知患方该规定后，对未封存的客观病历的真实性、合法性不再承担额外的举证责任。
对于主观病历进行封存要具备两个条件： 第一， 必须是医患双方发生了医疗纠纷， 而且是当事医疗机构的病历第二，必须是医患双方在场，共同进行封存，医疗机构有病历保管的义务，是否封存病历，应当由患方提出来，但医疗机构应当向患方告知该项规定，或者在医疗场所予以明示□◆ 可疑医疗物品的保全在医疗事故处理工作实践中， 患者经常会在接受诊疗活动中突然出现异常情况， 该情况与诊疗活动之间关系如何， 是药物所致、输液所致还是输血所致，只有通过对相关物证进行鉴定才能水落石出根据《医疗事故处理条例》第 17 条的规定，可疑医疗物品的封存，在要求上与病历封存基本一致，所不同的是，可疑医疗物品超过一定的时限将会发生品质改变，可能腐败、污染，因此这些物品在封存之后需要及时送去检验、检测或鉴定总之，虽然《医疗事故处理条例》中对证据保全的规定存在一些缺陷，但遵守规范的操作程序、严格执行举证责任和告知义务， 则可以最大限度地避免在证据保全上引发的争议， 保证医患双方的合法权益， 正确履行医疗事故处理办公室的工作职责□◆ 怎样进行证据保全医疗纠纷的证据主要有两大类，一是病历资料，第二是实物病历是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。
根据不同的工作流程和反应时间，病历书写分为住院病历、门诊病历、急诊病历和病历质量分析四部分对于门诊病历，根据《病历书写基本规范》的规定： “ 门 (急 )诊病历内容包括门诊病历首页 (门诊手册封面 )、病历记录、化验单 (检验报告 )、医学影像检查资料等 门 (急 )诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、 婚姻状况、职业、工作单位、住址、 药物过敏史等项目门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目 门(急 ) 诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等□◆ 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟门 (急 )诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成 “根据《医疗机构病历管理规定》第四条第一款规定，在医疗机构建有门 (急 )诊病历档案的，其门 (急 )诊病历由医疗机构负责保管 ; 没有在医疗机构建立门 ( 急)诊病历档案的，其门 ( 急)诊病历由患者负责保管 .3N0.*NO.*住院病历根据《病历书写基本规范》第十六条规定， 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单 (检验报告 )、医学影像检查资料、特殊检查 (治疗 )同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录 ( 或死亡记录 )、病程记录 (含抢救记录 )、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
根据《医疗机构病历管理规定》第四条第二款规定，住院病历由医疗机构负责保管急诊病历，根据《医疗事故处理条例》第八条第二款规定： “ 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明病历反映了患者从就诊到发生医疗纠纷之日的整个治疗过程， 所以， 病历是医疗事故争议的关健 对于患者自己保存的门 (急 )诊病历，患者要注意保存，在提出医疗事故处理或者鉴定的时候提交对于住院病历，由于不是由患者保存，所以，在发生医疗争议后，患者要及时注意保全住院病历分为两种，一种是客观病历，是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料这种病历包括住院志、体温单、医嘱单、化验单 (检验报告 ) 、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料对于这部分病历，在发生医疗纠纷的时候，根据《医疗事故处理条例》。