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1、陕西省中小学教师职称职务评审表单 位：姓 名：任教学科：现任专业技术职务：申报专业技术职务：填表时间：年 月日陕西省职称改革办公室 制填 表 说 明1本表用于普通中小学、职业中学、幼儿园、特殊教育学校、工读学校、教学研究机构、教师进修学校和校外教育机构的在职教师申报专业技术职务任职资格时填写。2本表主要由单位组织填写，根本情况等栏目也可由专业技术人员本人填写。3填写时一律用钢笔或签字笔填表，内容要具体、真实，字迹要工整、清楚。4如内容较多，空格不够时，可另加附页。- 1 -一、根本情况姓名曾用名性别出生年月照片民族籍 贯政治面貌参加工作时间教龄学段班主任年限健康状况任教学科行政职务最高学位及授
2、予时间取得学历情况研 究 生 年 月毕业于 校(院) 专业(学制 年)大学本科 年 月毕业于 校(院) 专业(学制 年)大学专科 年 月毕业于 校(院) 专业(学制 年)中 专 年 月毕业于 校(院) 专业(学制 年)其 他现任教师职称职务取得时间聘任期限 年 月至 年 月取得教师资格证种类及专业教师资格证书号码 懂何种外语到达何种程度全国职称外语考试级别及成绩全国专业技术人员计算机应用能力考试合格模块数参加何学术团体任何职务社会兼职任现职以来获县级以上综合奖励情况时间项 目等级名次批准机关- 1 -二、个人简历初中以上学习经历起止时间学 校证明人工作经历起止时间工 作 单 位承当主要工作任务
3、职 务进修情况起止时间进 修 单 位进 修 内 容 及 成 绩- 2 -三、教学情况1.任现职以来完成课堂教学工作情况起止时间讲授课程名称以及其他教学任务学生人数周学时数总学时数备注任现职以来年平均课时- 3 -2. 任现职以来教学工作获奖情况时间批准机关项 目等级位次3. 任现职以来公开教学情况示范课，观摩课，讲座等时间示范观摩、讲座课内容范 围评议意见年级科目课 题- 4 -四、教学能力、水平、效果等教学评价任现职以来各学年度评议及考核结果 学 年 度教师评议优秀率考 核 结 果1.学生综合评价意见 部门负责人签字： 年 月 日2. 所在年级组或教研室组意见部门负责人签字： 年 月 日3.
4、 学校教务部门意见 部门负责人签字： 年 月 日- 5 -五、任现职以来完成教育工作情况学年及学期班主任及其它教育工作成 绩 效 果六、教科研情况1.任现职以来发表、出版的主要论文、著作及编写教材、作品情况时间题 目总字数本人撰写局部及字数报刊或出版社级别位次备注注：论文或著作被其他报刊转载、摘录的，请在备注栏内注明。- 6 -2.任现职以来教学改革情况包括校本课程、教材开发、教学方法、手段、教具制作等，教改成果通过那一级鉴定，在何范围内交流推广。3.任现职以来完成教科研工程情况时间项 目本 人 承 担 任 务完 成 任 务 情 况4.任现职以来教科研获奖情况时间项 目等级位次批准机关- 7-
5、七、任现职以来指导培养教师情况起止时间接受指导的单位或个人指导工程、内容成 绩 效 果八、任现职以来指导课外活动情况起止时间活动小组名称参加人数一学期活动次数活 动 内 容成绩或奖励- 8-九、个人总结任现职以来的政治思想表现、教育教学及科研能力、工作成绩和履行职责等情况签名：_年 月 日- 9-7十、学校推荐意见包括公示意见推荐组人数出席人数表 决 结 果同意人数反对人数弃权人数公章校长签字：_ 年 月 日8十一、县区级部门呈报意见教育部门推荐意见人事职改部门推荐意见负责人签字： 公章 年 月 日 负责人签字：公章 年 月 日- 10 -十二、市厅、局级部门呈报意见教育部门推荐意见人事部门推
6、荐意见负责人签字： 公章 年 月 日 负责人签字： 公章 年 月 日 十三、教育教学能力测试辩论的评价情况等 次A等B等C等答 辩 结 论 组长签章：_年 月 日- 11 -十四、评审委员会专业学科组评议意见学科组成员人数参加人数表 决 情 况同意人数不同意人数弃权人数学科组长(签章)：_年 月 日十五、评审委员会评审意见评委人数参加投票人数表 决 情 况同意人数 不同意人数 弃权人数 公章评审委员会主任签章：_ 年 月 日十六、省市、县级人事职改部门审批意见 公章 年 月 日- 12 -身份证教师资格证符合参评条件的学历证后取学历者需提供本人第一学历职称职务证书聘任文件或聘任书计算机应用能力证书外语水平证书继续教育合格证各种证件复印件粘贴页注：1、要求以上证件的复印件必须按上述顺序依次粘贴。2、所有证件复印件要和根本情况栏目填写的相一致,纸张要小于粘贴页。3、各证件复印件必须有学校单位审核人签字及公章。- 13 -
