ICU 感染风险因素评估表评估日期： 评估者： 科室负责人环境:布局流程：□规范□欠规范空气消毒：口2次/日 □l次/日通风：口2次/日 口1次/日 □无空气消毒机过滤网清洗次数：口1 次/3月□ 1次/半年 口 1次/1年物表：500mg/L含氯消毒剂或75%酒精擦拭 人员管理:探视者较多： □是 □否□ 1次/各班 口2次/每日□ 1次/每日手卫生落实：□好 □一般 □差无菌技术操作：□规范 □欠缺 呼吸机相关肺炎感染:气管插管适应症： □有 □无职业防护：□规范 □欠规范气管切开适应症:□有 □无患者体位： □平卧位 □床头抬高30度吸痰操作:□规范 □欠规范经口插管：□是 □否气囊压力：口20口 H2O□ 20cm H2O 以上呼吸机管路更换频率：口 1-2次/周 口1 次/周湿化罐每日更换： □是 □否血管导管相关感染:适应症：□有 □无冷凝水及时倾倒： □是 □否无菌技术操作规范：□是 □否穿刺部位：□锁骨下静脉 □股静脉 □其他导管：□抗菌定植导管 □普通导管插管部位铺无菌单按手术要求：□是 □否皮肤消毒：□规范 □欠规范透明贴膜更换时间：口1天 口7天 □大于7天 导尿管相关泌尿系感染:适应症：□有 □无会阴消毒方法：□正确 □错误集尿袋高度：□高于膀胱水平 □低于膀胱水平引流系统密闭性：□好 □差会阴护理：□无 口1次/日 口2次/日尿管及尿袋更换时间：口2次/1周 口1次/1周规章制度：□完善□欠完善□ 1 次/2 周制度落实：□落实□部分落实多重耐药菌的防控措施：□落实 □部分落实医疗废弃物的处置：□规范 □欠规范整改措施:手术室医院感染危险因素评估评估日期： 评估者： 科室负责人：规章制度：□完善 □欠完善 制度落实：□落实 □部分落实围手期抗菌药物使用 □规范 □欠规范预防性用药术前0.5h—lh给药： □是 □否工作人员着装：□规范 □欠规范 限制实习与参观人数：□是□否外科手消毒： □规范 □不规范 洗手时间：口＜2分钟 D±2-6分钟净化空调系统手术前30分钟开启，手术结束后仍运转15-30分钟再关闭： □是 □否 手术间温度20-25°C，湿度40-60%： □是 □否手术中门窗及时关闭：□是 □否回风口每天擦拭，每周彻底清洁： □是 □否物表清洁消毒： 口1次/每日 口 2次/日 污染后及时处理： □是 □否备皮方式： □清洁 □刮毛 □剪毛 皮肤消毒范围：□规范 □欠规范术中保温、给氧：□是 □否无菌技术操作： □规范 □欠规范 无菌物品管理：□规范 □欠规范手套破损及时更换：□是 □否消毒药械及无菌物品管理□规范 □欠规范外来器械管理： □规范 □欠规范医疗废物（胎盘、取下的钢板等）处置：□规范 □欠规范职业防护：□规范 □欠规范评估结果：整改措施:血透室感染风险因素评估表规章制度：□完善 □欠完善 制度落实：□落实□部分落实区域划分：□规范□欠规范 陪护管理：□规范 □欠缺环境因素：床单位及地面500mg/L邙日性间1500mg/L）含氯消毒剂擦拭：□ 1次/各班 口2次/每日 口 1次/每日 污染后及时处理：□是□否被服一人一用一更换：□是□否 呼吸道传染患者是否进行隔离：□是□否空 —通风：口2次/日口1次/日□无 空气消毒机：口2次/日口3次/日□无空气净化消毒机过滤网清洗次数：口1次/3月 口1次/半年 口 1次/1年无菌技术操作：□规范 □欠缺 手卫生制度落实：□好□一般□差消毒隔离技术：□规范□欠缺透析机相关感染危险评估：透析机外部消毒：□每次使用后 口1次/每日透析机内部热化消毒：□每次使用后 口1次/每日感染患者使用的设备和物品有标识：□是 □否患者是否按照规范要求做乙肝、梅毒、HIV感染的相关检查：□是 □否动静脉内痿及导管相关感染危险评估：穿刺部位铺无菌单：□是 □否 中心静脉导管：□临时导管□长期导管穿刺部位：□锁骨下静脉□股静脉口动静脉内痿器械及敷料灭菌：□是 □否 敷料更换时间：口3天口7天水处理管路消毒：□规范~~□欠规范 水处理机日常监测：□合格~~□不合格透析用水及透析液微生物及化学污染物监测：□合格 □不合格消毒药械及一次性使用医疗用品管理 □规范 □欠规范医疗废弃物的管理：□规范 □欠规范职业防护：□规范 □欠规范评估结果：科室负责人：评估日期：评估人 ：口腔科门诊医院感染危险因素评估通风：口2次/日口1次/日□无空气消毒机：口2次/日口1次/日□无评估日期：评估者： 科室负责人：规章制度：区域划分：□完善 □欠完善□规范 □欠规范制度落实：□落实□部分落实工作人员相关资质：□具备 □不具备 诊疗设施设备：□完善 □欠完善诊疗设施、设备配备：□完善 □欠完善环境因素:诊疗台、诊疗椅及地面等使用500mg/L含氯消毒剂擦拭：口1次/每天 口2次/每日医疗器械等表面使用75%酒精或其他消毒剂擦拭：口1次/每天 口2次/每日 污染后及时处理：□是 □否手卫生工作落实：□好 □一般 □差手套一人一用一更换：□是 □否无菌技术操作:□规范 □欠规范消毒隔离技术：□规范 □欠规范消毒药械及一次性使用医疗用品使用： □规范 □欠规范重复使用的器械及物品是否由CSSD统一供给：□是 □否环境卫生学及使用中消毒剂定期监测：□是 □否监测结果：□合格 □不合格医疗废弃物的管理：□规范 □欠规范职业防护措施：□好 □一般 □差评估结果:整改措施:导管室感染风险因素评估表评估日期： 评估者： 科室负责人：规章制度：□完善 □欠完善 制度落实：□落实 □部分落实工作人员着装流程：□规范□欠规范 外科手消毒： □规范 □不规范环境因素：物表及地面等使用500mg/L含氯消毒剂擦拭：口1次/每天 口2次/每日医疗器械等使用75%酒精或其他消毒剂擦拭：口1次/每天 口2次/每日污染后及时处理：□是□否空气消毒：通风：口2次/日 □l次/日 □无 空气消毒机：口2次/日 □l次/日 □无空气净化消毒机过滤网清洗次数：口1次/1月 口1次/3月患者管理：介入诊疗前是否做乙肝、梅毒、HIV感染的相关检查：□是□否阳性者是否按相应的隔离措施处置： □是 □否无菌技术操作：□规范~~□欠规范 无菌物品管理：□规范 □欠规范消毒药械及一次性使用医疗用品管理：□规范 □欠规范环境卫生学及使用中消毒剂定期监测：□是 □否 监测结果：□合格 □不合格医疗废弃物的管理：□规范~~□欠规范职业防护措施：□好 □一般 □差评估结果：整改措施:内镜室医院感染控制风险表评估日期： 评估者： 科室负责人规章制度：□完善 □欠完善 制度落实：□落实□部分落实工作人员着装流程：□规范□欠规范 内镜清洗消毒与管理培训证书：□有 □部分有□无 空气消毒：开窗通风：口2次/日 □l次/日 □无 空气消毒机：口2次/日 □l次/日 □无空气净化消毒机过滤网清洗次数：口1 次/ 1月 口1 次/3月手卫生制度落实：□好□一般□差 手套一人一用一更换：□是 □否内镜的清洗流程：□规范 □欠规范 每条镜清洗一次酶液更换一次：□是 □否内镜消毒时间符合要求：□是 □否 消毒剂定时更换，每天使用前监测浓度：□是 □否内镜日常维护及存放：□规范 □欠规范消毒药械及一次性使用医疗用品管理：□规范 □欠规范环境卫生学及使用中消毒剂监测：□是 □否 监测结果：□合格 □不合格医疗废弃物的管理：□规范 □欠规范 职业防护措施：□好 □一般 □差评估结果:整改措施:消毒供应中心医院感染控制风险表规章制度：□完善□欠完善制度落实：□落实□部分落实工作人员着装：□规范□欠规范手卫生执行力：□好□一般□差环境因素:空气消毒机：口2次/日 口3次/日 □无空气净化消毒机过滤网清洗次数：口1 次/ 1月 口1 次/3月污区负压、洁区正压：□正常□不正常清洗消毒与灭菌:清洗剂、酶液使用：□规范 □欠规范清洗质量监测：□合格□不合格清洗后器械：□干燥□未干燥包装材料：□合格□不合格外来医疗器械管理：□规范 □欠规范生物监测监测：□合格□不合格无菌包（包括自备包）包装：□合格□不合格存放：□合格□不合格各项登记及记录：□齐全□部分齐全医疗废弃物的管理：□规范 □欠规范职业防护措施：□好□一般□差环境卫生学等项监测:□齐全□不齐全监测结果:□合格 □不合格评估结果:评估日期： 评估者： 科室负责人：新生儿医院感染控制风险表评估日期： 评估者规章制度：□完善□欠完善工作人员着装：□规范□欠规范环境因素：开窗通风：口2次/日 □l次/日 □无空气净化消毒机过滤网清洗次数：口1 次/ 1月 暖箱、蓝光箱：温度、湿度是否符合要求：□是□否清洁或消毒：口1 次/日 口2 次/日奶瓶、奶嘴一人一用一消毒：□是□否 沐浴巾、用具一人一用一更换：□是□否 医疗废弃物的管理：□规范 □欠规范 环境卫生学及使用中消毒剂定期监测：□是科室负责人：制度落实：□落实□部分落实手卫生执行力：□好□一般□差空气消毒机：口2次/日 口3次/日 □无□ 1次/3月湿化液的更换：口1次/日 口2次/日终末消毒：□合格□不合格冰箱清洁：口1 次/日 □l次/周感染患儿隔离措施：□规范 □欠规范□否 监测结果：□合格 □不合格评估结果:检验输血科医院感染控制风险表评估日期： 评估者： 科室负责人：规章制度：□完善□欠完善 制度落实：□落实□部分落实工作人员着装：□规范□欠规范环境因素：空气消毒机：口2次/日 口3次/日 □无空气净化消毒机过滤网清洗次数：口1 次/ 1月 口1 次/3月手卫生执行力：□好□一般□差 一次性手套使用是否规范：□是□否无菌技术操作：□规范□欠规范储血冰箱、操作台等物体表面清洁消毒：口1 次/日 口2次/日 □无检验操作台、医疗仪器、地面等物体表面清洁消毒：口1 次/日 口2次/日 □无使用中的消毒剂浓度是否达标：□是 □否细菌检验与报告：□合格 □不合格医疗废弃物的管理：□规范 □欠规范 菌种、毒种保存液等是否灭菌后再处置：□是□否职业防护措施：□好 □一般 □差 环境卫生学等项监测：□齐全□不齐全监测结果：□合格 □不合格评估结果：整改措施:产房医院感染控制风险表评估日期：评估者： 科室负责人：规章制度：□完善□欠完善制度落实：□落实□部分落实工作人员着装：□规范□欠规范每张产床使用面积》6 m?： □是□否温度 22-24°C、湿度 55-65%：合格口不合格口定时通风：口2次/日 □l次/日□无空气消毒机：口2次/日□ 3次/日 □无空气净化消毒机过滤网清洗次数：□ 1 次/ 1 月□ 1次/3月产床、推车、地面等物。