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1、二十、多重耐药菌医院感染管理制度（一）监测、报告1、患者有感染症状应用抗菌药物前应采集标本并送检。2、微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检查报告上进行标注。3、根据预警提示，管床医生分析确诊后于24小时内上报，属于医院感染病例，管床医生于24小时在院感系统上报医院感染管理部。（二）主班护士根据医嘱按照多重耐药菌管理SOP进行处置。（三）医院感染管理部每天根据多重耐药预警进行检测，24小时内与科室沟通并指引。（四）多重耐药菌患者检查原则上在床旁进行，不能进行床旁检查的项目，医技科室在固定期间段进行检查，急危重患者随时做好防护进行检查。（五）多重耐药菌病人手术时， 在手术告知
2、单“隔离手术” 栏内填写“是”，在备注栏内填写多重耐药菌名称，手术室按照隔离手术病人进行管理。（六）发生医院感染爆发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、也许导致重大公共影响或者严重后果的医院感染，则按照医院感染突发事件应急预案的规定报告、解决，在规定期限内进行不良事件报告。（七）医技科室对患者检查房间进行物表及地面的擦拭消毒。 制定 .01第5次修订 九、多重耐药患者接触隔离医嘱的内容界定（新增制度中）一、隔离标记：床头和病历夹分别挂接触隔离标记（JCGL）；二、宣教、限制探视：多重耐药患者（MRSA、VRE）严格限制人员出入，医护人员相对固定，专人诊断护理，其她多重耐药患者减少人员出入；三
3、、手卫生：1、接触患者前；2、无菌操作前；3、接触患者后；4、接触患者体液后；5、接触患者环境后；四、物品准备：床旁备速干手消毒剂，若使用呼吸机患者，床旁备500mg/L含氯消毒水解决冷凝水用；五、仪器、物品、环境消毒：物品专人专用并及时消毒，不能专用物品每次使用后用用500mg/L含氯消毒液擦拭；六、医疗废物：患者医疗废物用双层黄色医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒；七、解除隔离：MRSA、VRE患者症状消失，持续2个标本(每次间隔24h)均未培养出MDROs，方可解除隔离；其她MDROs患者症状消失，标本培养阴性则解除隔离；八、被服解决：多重耐药菌患者使用后的被服用双层黄色垃圾
4、袋盛装、密闭、用笔直接标明“多重耐药”字样后，洗衣房进行解决。九、终末消毒：MRSA、VRE患者房间消毒，其她多重耐药患者床单位消毒。 医院感染管理部 .1.10修订 二十二、多重耐药菌（MDROs）管理原则操作流程（一）多重耐药菌种类耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；耐万古霉素肠球菌（VRE）；产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌；耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）；耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）；泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）。（二）MDROs报告及管理1、临床科室应及时送检相应的病原学标本（有样必采）并追踪检查成果； 2、微生物室检测到
5、多重耐药菌株，及时发出书面报告，在报告单上注明“多重耐药菌株”。3、管床医生看到院感系统对临床科室的预警后，管床医生对多重耐药菌进行分析后确觉得致病菌或定值菌，在病历中开具单间接触隔离或床旁接触隔离医嘱，并进行多重耐药菌上报（流程详见院感系统报告及预警解决流程图），如为医院感染，再进行院感病例上报。4、主班护士根据隔离/床旁接触隔离医嘱，告知护士长、保洁员等其她人员，护理组在病人床头和病历夹上分别悬挂、粘贴接触隔离（JCGL）标记并进行护理记录，医护人员采用相应的避免控制措施。5、感染管理部看到预警提示后，24内到有关科室指引做好接触隔离和避免控制措施。临床药学部根据预警提示对临床科室进行合理
6、用药的指引。6、可疑发生医院感染爆发或严重后果的医院感染时，感染管理部应立即向主管院长报告。7、达到解除隔离原则的病人，医生停单间接触隔离或床旁接触隔离医嘱。（三）MDROs的感染控制措施1、尽量安排单间或同种病原体感染患者隔离于同一病房，无条件时进行床旁接触隔离。床间距不小于1.1m，不能与免疫力低下、有开放性伤口、有侵入性导管患者同住一室。2、病人床头和病历夹上有接触隔离标记。3、告知工作人员（涉及保洁、辅医）和病人（家属）有关注意事项，限制家属探视。4、床旁配备速干手消毒剂，按照手卫生指正贯彻手卫生。5、配备专用医疗废物桶，MDROs病人产生的废物均按医疗废物管理。6、一般医疗器械如听诊
7、器、体温表或血压计等应专用；不能专用的物品如轮椅，在每次使用后用500mg/L的含氯消毒液擦拭。7、地面和物体表面，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次，污染加重时增长擦拭次数。8、处置MDROs污染物品时要戴手套，MRSA或VRE穿隔离衣或围裙。9、根据细菌培养和药敏实验成果合理使用抗菌药物，认真贯彻抗菌药物临床应用指引原则（），减少和延缓耐药菌的产生。10、病人外出检查或转科时，提前告知有关科室做好接触隔离的有关措施，转运患者的医护人员穿隔离衣、带速干手消毒剂，手卫生依从率100%。11、病人手术时，手术告知单注明多重耐药菌种类，并按照接触隔离手术管理。12、多重耐药患者床旁检查时，提前
8、电话告知有关医技科室，双方登记，临床科室为医技科室人员提供口罩、手套、隔离衣等防护用品。 13、MRSA/VRE病人症状消失，持续2个标本(每次间隔24h)均未培养出MDROs，方可解除隔离;其她MDROs病人症状消失或治愈，标本培养阴性则解除隔离。14、使用后的被服用双层黄色垃圾袋盛装、密闭，用黑色或蓝色笔标明“多重耐药”字样后，洗衣房进行解决。15、病人转出后的房间进行终末消毒。 制定 .6第4次修订附录1 多重耐药菌管理流程图采样、送检微生物室诊断并在检查报告单上标注“多重耐药”字样医生工作站预警否分析、病程记录与院感部沟通督导、考核是1、 医生：合理用药2、 护士：告知、粘贴标记、消毒
9、隔离3、医务人员、病人及家属：手卫生、防护、使用一次性物品、记录、医疗废物管理等等单间/床旁接触隔离医嘱医务人员、病人及家属采用措施1、 MRSA/VRE病人症状消失，持续2个标本(每次间隔24h)均未培养出MDROs;2、 其她MDROs病人症状消失或治愈，标本培养阴性则解除隔离。停隔离医嘱，解除隔离解除隔离医嘱终末消毒制定 .1第5次修订1、 告知医技科室：患者姓名、住院号、多重耐药菌的种类，预约检查时间并签字。2、 物品准备：口罩、手套、隔离衣、速干手消毒剂。附件2 多重耐药患者床旁检查流程图临床告知医技科室（新增制度中）记录内容：申请检查科室、患者姓名、住院号、多重耐药菌的种类，预约检
10、查时间、检查人员等并签字。医技科室记录检查仪器、消毒湿巾医技科室准备1、 操作者做好手卫生；2、 穿隔离衣：患者为MRSA或VRE感染；评估为其他多重耐药患者检查时污染工作服。患者床旁检查1、用消毒湿巾擦拭消毒使用后的仪器、设备或根据阐明书选择消毒液擦拭；2、所产生的废弃物装入黄色垃圾桶。消毒制定 .1第2次修订转入科室检查科室患者转运附件3 多重耐药患者检查、转科流程图（新增制度中）告知检查/转入科室：患者姓名、住院号、多重耐药菌的种类，预约检查时间并签字。备注：多重耐药患者手术时按该流程进行转运。科室准备告知有关科室1、 患者的床头悬挂接触隔离标记、速干手消毒剂；2、 准备防护物品：隔离衣
11、、手套、口罩。转运人员防护：戴手套、穿隔离衣、接触公共物品前脱手套、手卫生。1、接电话工作人员记录告知时间并签字；2、科室准备：单间或床单位；黄色垃圾桶；速干手消毒剂；隔离标记；隔离衣；3、交接病人：记录交接时间并双方签字；4、 转入科室医务人员做好防护；5、医嘱记录和护理记录。1、 接电话工作人员记录告知时间并签字；2、 安排患者的检查时间，并告知有关临床科室，非急症患者按照先清洁后感染的原则安排；3、 铺一次性大单或床罩；4、 检查科室医务人员戴手套接触患者，做好手卫生，如身体接触到患者时穿隔离衣；5、 接触患者的设备、仪器消毒（用消毒湿巾擦拭）。医院感染管理部10月27日制定附件4 多重耐药患者转科、检查临床科室登记表（新增制度中）科室：序号日期转出科室转入科室检查科室患者信息（姓名、住院号）多重耐药的种类打电话时间 接电话时间 预约检查时间打电话人员 接电话人员 检查（转入）时间检查人员 转运人员 12345678910
