最新医院感染管理办法

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1、2017年最新版医院感染管理办法（全文） 导语：为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染， 提高医疗质量，保证医疗安全，根据传染病防治法、医 疗机构管理条例和突发公共卫生事件应急条例等法律 行政法规的规定，制定本办法。以下是小编为您收集整理提 供到医院感染管理办法全文，欢迎阅读参考，希望对你有所 帮助!2017 年最新版医院感染管理办法（全文） 第一条 为 加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质 量，保证医疗安全，根据传染病防治法、医疗机构管理 条例和突发公共卫生事件应急条例等法律、行政法规 的规定，制定本办法。第二条 医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构 及医务人员针对诊

2、疗活动中存在的医院感染、医源性感染及 相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。第三条 各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定 实施医院感染管理工作。医务人员的职业卫生防护，按照职业病防治法及其 配套规章和标准的有关规定执行。第四条 卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域精品文档 内医院感染管理的监督管理工作。第五条 各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任 制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格 执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感 染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微 生物的传播。第六条 住院

3、床位总数在 100 张以上的医院应当设立医 院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在 100张以下的医院应当指定分管医院感 染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。第七条 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医 务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床 检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及 其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者 主管医疗工作的副院长担任。医院感染管理委员会的职责是：（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规 范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医 院感染诊断标准并监督实施;

4、（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑 设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见;（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对 计划的实施进行考核和评价;（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环 节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关 部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任;（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明 原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制 预案;（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感 染管理方面的问题;（七）根据本医院病原体特点和耐药现状 ,配合药事管理 委员会提出合理使用抗菌

5、药物的指导意见;（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。第八条 医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和 业务工作。主要职责是：（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实 情况进行检查和指导;（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反 馈，针对问题提出控制措施并指导实施;（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医 院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告;（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、 医疗废物管理等工作提供指导;（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导;（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防

6、护工作提供指导;（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控 制措施并协调、组织有关部门进行处理;（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作;（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作;（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证 明进行审核;（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作;（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人 交办的其他工作。第九条 卫生部成立医院感染预防与控制专家组，成员 由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病 学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。主要职 责是：（一）研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断 的技术性标准

7、和规范;（二）对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导;（三）对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分 析;（四）对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导;（五）完成卫生部交办的其他工作。第十条 省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防 与控制专家组，负责指导本地区医院感染预防与控制的技术 性工作。第十一条 医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章 制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。第十二条 医疗机构应当按照消毒管理办法，严格执 行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品 必须达到灭菌水平;（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械

8、、器具和物品必须达到 消毒水平;（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具 必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当 符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复 使用。第十三条 医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员 的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工精品文档 作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。第十四条 医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据 病原体传播途径，采取相应的隔离措施。第十五条 医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工 作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业 健康。第十六条 医疗机构应当严格按照抗菌药

9、物临床应用 指导原则，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。第十七条 医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊 断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院 感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预 防与控制措施。医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴 发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施， 积极救治患者。第十八条 医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当 于 12 小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报 告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级 地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于 24 小时内逐级 上报至省级人民政府卫生行政部门。

10、省级人民政府卫生行政 部门审核后，应当在 24 小时内上报至卫生部：（一）5 例以上医院感染暴发;（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡;（三）由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果。 第十九条 医疗机构发生以下情形时，应当按照国家 突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要 求进行报告：（一）10 例以上的医院感染暴发事件;（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 第二十条 医疗机构发生的医院感染属于法定传染病 的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突 发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。第二十一条 医疗机

11、构发生医院感染暴发时，所在地的 疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查，查找感染 源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传 播和感染范围的扩大。第二十二条 卫生行政部门接到报告，应当根据情况指 导医疗机构进行医院感染的调查和控制工作，并可以组织提 供相应的技术支持。第二十三条 各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医 院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥 医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作 用。第二十四条 省级人民政府卫生行政部门应当建立医院 感染专业人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育， 提高医院感染专业人员的业务技术水平。第二十五条 医疗机构

12、应当制定对本机构工作人员的培 训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院 感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。第二十六条 医院感染专业人员应当具备医院感染预防 与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技 术工作。第二十七条 医务人员应当掌握与本职工作相关的医院 感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、 工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感 染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。第二十八条 县级以上地方人民政府卫生行政部门应当 按照有关法律法规和本办法的规定，对所辖区域的医疗机构 进行监督检查。第二十九条 对医疗机构监督检查

13、的主要内容是：（一）医院感染管理的规章制度及落实情况;（二）针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施;（三）消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫 生防护工作状况;（四）医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况;（五）现场检查。第三十条 卫生行政部门在检查中发现医疗机构存在医 院感染隐患时，应当责令限期整改或者暂时关闭相关科室或 者暂停相关诊疗科目。第三十一条 医疗机构对卫生行政部门的检查、调查取 证等工作，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假 材料。第三十二条 县级以上地方人民政府卫生行政部门未按 照本办法的规定履行监督管理和对医院感染暴发事件的报 告、调查处理职责，造成严重后果

14、的，对卫生行政主管部门 主要负责人、直接责任人和相关责任人予以降级或者撤职的 行政处分。第三十三条 医疗机构违反本办法，有下列行为之一的， 由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改 的，给予警告并通报批评 ;情节严重的，对主要负责人和直 接责任人给予降级或者撤职的行政处分：（一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作 规范;（二）未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专 （兼）职人员负责医院感染预防与控制工作;（三）违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范;（四）违反无菌操作技术规范和隔离技术规范;（五）未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明 进行审核;（六）未对医务人

15、员职业暴露提供职业卫生防护。 第三十四条 医疗机构违反本办法规定，未采取预防和 控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院 感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的 主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分; 情节严重的，依照传染病防治法第六十九条规定，可以 依法吊销有关责任人员的执业证书 ;构成犯罪的，依法追究 刑事责任。第三十五条 医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办 法规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报 批评;造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接 责任人员给予降级、撤职、开除的处分。第三十六条 本办法中下列用语的含义：（一）医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括 在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染， 但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医 院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。（二）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起 的感染。（三）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。（四）消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除 环境中的病原微生物。（五）灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包 括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢 子。第三十七条 中国人民解放军医