《急性胰腺炎病案分析报告》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性胰腺炎病案分析报告（14页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、学号：密级：公开湖北民族学院本科生病案综合分析报告急性胰腺炎综合分析报告院（系）名称 医学院 专 业 临床医学 学 生 姓 名 谭 威 指 导 教 师 伍 杨 4 月 25 日 学术诚信声明本人所呈交的病案综合分析报告 急性胰腺炎综合分析报告 ，是在指引教师的指引下，独立进行研究工作所获得的成果，所有数据、图片资料均真实可靠。除文中已经注明引用的内容外，本报告不涉及任何其她人或集体已经刊登或撰写过的作品或成果。对本报告的研究作出重要奉献的个人和集体，均已在文中以明确的方式标明。本报告的知识产权归属于培养单位。本人完全意识到本声明的法律成果由本人承当。 本人签名：谭威 日期： 4月25日 目 录
2、一、病例资料 1 二、急性胰腺炎的综合分析 2（ 一 ）急性胰腺炎常用病因 2 （ 二 ）急性胰腺炎发病机制 2（ 三 ）急性胰腺炎的病理生理 3（ 四 ）急性胰腺炎的临床体现 3（ 五 ）急性胰腺炎的实验室检查 4 （ 六 ）急性胰腺炎的诊断及鉴别诊断 4 （ 七 ）急性胰腺炎的治疗 5 （ 八 ）急性胰腺炎的预后 6三、参照文献 7 四、道谢 8急性胰腺炎综合分析报告一、病案简介 （一）基本信息 患者入院前9小时进食早餐后浮现全腹持续性绞痛，伴左肩部放射，与体位无关，拒按，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛不缓和，排气减少，伴腹胀。无发热，无咳嗽、咳痰，无反酸、胃灼热，无头晕、头疼
3、，无心慌气短。门诊以急性胰腺炎收入科。 患者既往有高血压病史约，最高血压160/100mmHg,自行口服降压药治疗，血压控制不抱负。糖尿病病史8年，最高血糖达16mmol/L，应用胰岛素治疗，监测血糖控制在正常范畴。高脂血症病史约7年，未系统治疗。5年前曾因腹部疼痛，于外地医院诊断为急性胰腺炎，经治疗后好转。否认肝炎、结核等传染性疾病病史。 （二）入院查体 体温36.6，脉搏78次/分（规则），呼吸18次/分（规则），血压125/80mmHg。痛苦面容，神清语明，平车推入病房，查体不能合伙，被动体位。周身皮肤及巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿
4、罗音，心音纯，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹压痛，反跳痛及肌紧张，以中上腹为主，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。 （三）辅助检查 血常规：白细胞15.9109/L，血红蛋白186g/L，中性粒细胞比例86.5%，血细胞比容55.3，血小板1071012/L。血淀粉酶：1146.8U/L，血脂肪酶：2299.3U/L，尿淀粉酶：4648U/L。尿常规：尿蛋白，酮体，葡萄糖4。电解质：钙1.3mmol/L，钠130mmol/L，钾5.95mmol/L，氯99mmol/L。心肌酶谱：乳酸脱氢酶LDH740U/L，肌酸激酶CK152U/L及同工酶CK-MB32U/L。血脂：甘油三酯43.11m
5、mol/L，胆固醇18.46mmol/L。血糖：23.68mmol/L。CRP:314mg/L。肝功能正常。腹部CT：胰腺弥漫增粗，胰腺体部最大横径约为4.6cm；肝周、小网膜囊、双肾前后间隙、腹膜腔脂肪间隙内弥漫水样密度影，双肾周脂肪间隙受累。肝脏饱满，实质密度普遍减轻，平均CT值约为13HU，胆囊旁肝岛形成。 （四）诊治通过 入院后嘱患者禁食水，予以I级护理，胃肠减压，同步行抑酸、克制胰液分泌和胰酶活性、抗炎、降脂治疗，控制血糖、补钙、通便助排气以及补液支持治疗。患者入院后72小时肾功能继续恶化，予以床旁持续肾脏替代（CRRT）治疗，分别在入院第5、6、7、9、10天治疗，共五次。患者在C
6、RRT治疗3次后，腹胀缓和，无腹痛，胸闷气短有所减轻，24小时尿量1500ml，无发热。第10天，即CRRT治疗5次后，患者腹胀缓和，无腹痛，阵发性胸闷气短，24小时尿量3000ml，无发热。第18天，行胃镜下空肠营养管植入术，予以肠内营养。入院第40天，患者无恶心呕吐，无呕血黑便，无腹痛腹胀。查体：脉搏87次/分，呼吸16次/分，血压125/75mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音纯，律齐。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张肠鸣音4次/分。辅检：血常规正常。血淀粉酶73.2U/L，血脂肪酶227.4U/L。肌酐51.6umol/L，尿素6.16mmol/L。行胰腺增强CT示：胰腺密度不均
7、匀，轮廓不清，胰周仍见大量渗出影，范畴较前略减小。增强扫描胰腺明显强化，强化较均匀；其周边渗出影未见明显强化。胃、小肠内见胃肠减压管。双侧肾前筋膜增厚同前，肾周积液较前减少。患者病情好转，办理出院。二、综合分析 （一）病因 引起急性胰腺炎的病因诸多，重要有胆石症与胆道疾病、大量饮酒与暴饮暴食、胰管阻塞、手术与创伤、内分泌与代谢障碍、感染、药物以及其她因素而在国内以胆石症和胆道疾病为主，在国外以大量饮酒为主。 （二）发病机制 胰腺是人体最大的腺体之一，参与体内的消化、代谢等多种生理活动。的等渗液体，其重要成分为由胰泡细胞分泌的多种消化酶以及由中心胰泡细胞和导管细胞分泌的水和碳酸氢盐。胰消化酶重要
8、涉及胰蛋白酶、糜蛋白酶、胰淀粉酶、弹性蛋白酶等，故胰消化酶具有极强的消化能力。目前大多数研究者觉得急性胰腺炎是胰泡内胰酶异常激活的成果。胰泡内的胰酶激活诱导胰腺实质的正常自身消化。 （三）病理生理 基本病理变化是胰腺呈不同限度的水肿、充血、出血和坏死。1.急性水肿性胰腺炎 病变较轻，多局限与胰体、胰尾部。胰腺肿胀变硬，充血，被膜紧张，胰周可有积液。腹腔内脂肪组织，特别是大网膜可见散在粟粒状或斑块状黄白色皂化斑（脂肪酸钙）。腹水淡黄色。有时可发生局限性脂肪坏死。2.急性出血坏死性胰腺炎 病变以实质出血、坏死为特性。胰腺肿胀，呈暗紫色，坏死灶呈灰黑色。腹腔内可见皂化斑和脂肪坏死灶，腹膜后广泛组织坏
9、死。晚期坏死组织合并感染形成胰腺或胰周脓肿。 （四）临床体现 急性胰腺炎常在饱食、脂餐或饮酒后发生。部分患者无诱因可查。其临床体现和病情轻重取决于病因、病理类型和诊治与否及时。其重要症状有： 1.腹痛：为本病的重要体现和首发症状。忽然起病，限度轻重不一，可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，不能为一般胃肠解痉药缓和，进食可加剧。疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。 2.恶心、呕吐及腹胀:多在起病后浮现，有时颇频繁，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻。 3.发热：多数患者有中度以上发热，持续3-5天。 4.低血压或休克：重症胰腺炎常发生。 5.水
10、、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱：多有轻重不等的脱水，低血钾，呕吐频繁可有代谢性碱中毒。其重要体征有： 1.轻症急性胰腺炎患者腹部体征较轻，往往与主诉腹痛限度不十分相符，可有腹胀和肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛。 2.重症急性胰腺炎患者上腹和全腹压痛明显，并有腹肌紧张、反跳痛。肠鸣音削弱或消失，可浮现移动性浊音，并发脓肿时可扪及明显压痛的腹块。少数重症病例可浮现Grey-Turner征和Cullen征。 （五）实验室及其她检查1.血淀粉酶 数小时开始升高，6-8小时可测，24小时达高峰，4-5天降至正常。不小于500U/dl可确诊,淀粉酶高下与病情不平行。2.尿淀粉酶 24小时开始升高，48小时达高
11、峰，1-2周恢复正常。3.血脂肪酶 24-72小时开始升高，持续7-10天。4.血糖 升高，持续不小于11.1mmol/l提示胰腺坏死，预后不良。5.血钙 减少，不不小于1.87mmol/l提示出血坏死性胰腺炎，预后不良。6.影像学检查 腹部B超作为常规初筛检查，急性胰腺炎B超可见胰腺肿大，胰内和胰周边回声异常；增强CT是诊断胰腺坏死的最佳措施，轻症可见胰腺非特异性增大和增厚，胰周边边沿不规则。重症可见胰周边区消失，网膜囊和网膜脂肪变性，密度增长，胸腹膜腔积液。 （六）诊断及鉴别诊断1.诊断 根据病史、临床体现、体征、实验室检查，可作出涉及病因、病期、病理、并发症的完整诊断。有如下体现提示出血
12、坏死性胰腺炎： （1）、有烦躁不安、四肢厥冷、皮肤瘀点等休克症状，并发多器官功能障碍和严重的代谢障碍。 （2）、浮现腹肌强直、腹膜刺激征、Grey-Turner征和Cullen征。 （3）、WBC16109/L,血钙1.87mmol/L，血糖11.2mml/L，血尿淀粉酶忽然下降。 （4）、血尿素氮或肌酐增高，酸中毒，浮现ARDS/DIC等。 （5）、诊断性腹穿腹水呈血性或脓性，淀粉酶明显增高。 2.鉴别诊断 （1）、消化性溃疡急性穿孔。有较典型的溃疡病史，腹痛忽然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下游离气体等。 （2）、胆石症和急性胆囊炎。常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部
13、，莫菲氏征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。 （3）、急性肠梗阻。腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。腹部X线可见液气平面。 （4）、心肌梗死。有冠心病史，忽然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心急梗死图像，血清心肌酶升高，血、尿淀粉酶正常。 （七）治疗 1、非手术治疗 适应于急性胰腺炎全身反映期、水肿性及尚无感染的出血坏死性胰腺炎。 （1）、禁食、胃肠减压：持续胃肠减压可避免呕吐、减轻腹胀并增长回心血量。 （2）、补液、防治休克：静脉输液，补充电解质，纠正酸中毒，避免治疗低血压，维持循环稳定，改善微循环。对重症病人应进行重症监护。 （3）、镇痛解痉：在诊断明确的状况下予以止痛药，同步予以解痉药。禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。 （4）、克制胰腺分泌。抑酸和抑胰酶制剂，涉及H2受体阻滞剂、生长抑素、以及胰蛋白酶克制剂等。 （5）、营养支持：禁食期重要靠肠外营养（TPN）。 （6）、抗生素的应用：对重症急性胰腺炎，应经静脉使用致病菌敏感广谱抗生素。 （7）、中药治疗：呕吐基本控制后，经胃管注入中药。 2、手术治疗 （1）、手术适应症：、不能排除其她急腹症时；、胰腺和胰周坏死组织继发感染；、经非手术治疗，病情继续恶化；、爆发性胰腺炎通过短期（24小时）非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠
