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1、痰饮辨治汉代张仲景在他所著的金匮要略一书中有专门讲痰饮的一篇，方证详细，切乎实用。今就其辨治情况简介如下：一、痰饮的涵义痰饮之名，有广义与狭义之分：广义之痰饮，为痰涎水饮之总称。金匮作为篇名，包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四个内容，原文如下：问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：1、其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；2、饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；3、饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮；4、咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。即现代临床所见的胸水、慢支、哮喘、胃中水饮等病。狭义之痰饮原为四饮之一，即“水
2、停心下，辘辘有声者”。后世临床又作为久咳痰喘的通俗名称（实为原书中的支饮）。以上是名义的区别。在中医诊断学中，对痰饮二字又作为辨证方法用：咳唾之粘液，稠而厚者为痰，清而稀者为饮。根据痰液的稠与稀可以分辨邪正相争的盛衰情况。医宗金鉴云：阳盛煎灼成痰，阴盛凝蓄为饮。”阳盛为热，阴盛为寒。热痰、寒痰之分，与此意义相近。痰从火化宜清，饮从寒化宜温。急性炎症多热痰，稠厚色黄，治宜清火化痰。慢性炎症多寒饮，清稀色白，治宜温阳化饮。稠与稀反映抗病能力的强与弱，黄与白反映热化程度的快与慢，治各不同。二、病因病机金匮所列四饮的病因病机很复杂。简括而言之：外因冒雨受寒，先伤体表卫外之阳气，进而影响肺气宣肃失常，以
3、致不能通调水液，聚而成痰。又因饮水过多，或者过食生冷，中焦阳气被遏，脾胃健运失常，饮食少，不能输布精微，湿阻而成饮。如果久病衰老，肾阳不足，对水饮的蒸化分利失司，可形成肿满。诸家们概括为：其本在肾，其标在肺，其制在脾。三者之间，尤其是脾阳居中，脾阳不振，上不能输精以养肺，下不能助肾以制水，三焦通道失常，发为痰饮喘肿。原文云：“夫病人饮水多，必暴喘满。食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”这在日常生活体验中确是可以觉察到的。圣济总录云：“三焦者，水谷之道路，气化之所终始也。三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液行入于经脉，化而为血，灌溉全身。三焦气涩，脉道不利，水饮停滞，聚为痰饮。”1、外感寒湿，
4、肺脾受损，水湿停积成饮。2、饮食不当，脾失运化，水湿停积成饮。3、劳欲所伤，脾肾阳虚，水湿停积成饮。病机：肺脾肾三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机，三脏中又以脾失运化首当其冲；病性阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。病位：饮留胃肠痰饮饮流胁下悬饮饮流肢体溢饮聚于胸肺支饮三、辨证要点1. 辨寒、热、虚、实：急性发作期会有热证。饮邪留于胸胁，或积水胃肠，可见实证。久病年老体衰多见虚证、寒证。2. 辨饮邪去留：(1) 从呕与渴测知：呕为饮邪欲去之象；渴为阳复之机；不渴则为饮邪留而不去。(2) 测心下有无坚满？心下坚为邪实，满为饮邪积聚。如无心下坚满之征，则为水饮之邪并未留聚。亦可凭此分辨虚实。
5、(3) 测背部有无寒冷感？久病痰饮喘咳者，往往背部有寒冷感如掌心大一处，此为胸阳不振，故病人常欲着厚衣。以上口不渴、心下坚满为留饮之征。背部寒冷为伏饮之候。“留”与“伏”二字指深久、顽固而言。3. 辨脉象：四饮之脉象以弦(滑)、沉脉为主。喘急多弦滑脉。肿满多见沉脉。心、脾、肾阳虚，多见沉微脉。4. 诊断依据：应根据四饮的不同临床特征确定诊断。痰饮：心下痞满，呕吐清水毯涎，胃肠沥沥有声，形体消瘦，属停留胃肠。悬饮：胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。溢饮：身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而汗不出，或伴有咳喘，属饮流肢体。支饮：咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支
6、撑胸肺。临床必须以脉诊、舌象和其它症状综合进行判断。例如阳虚水饮证会见到沉微脉，又伴舌质胖淡、舌苔白腻者，治当以温阳化水饮为主。5病症鉴别：悬饮与胸痹溢饮与风水证支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病1. 悬饮和胸痹的鉴别两者均有胸痛。胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解；悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，胁间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。2. 溢饮与风水证的鉴别水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属
7、表虚，与溢饮有异。3. 支饮、伏饮与肺胀、喘病、哮病的鉴别均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成；喘病是多种急慢性疾病的重要主症；哮病是呈反复发作的一个独立疾病；支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致；伏饮，是指伏而时发的饮证。上述病证发生、发展、转归均有不同，其间亦有一定联系，如肺胀在急性发病阶段，可以表现支饮证候；喘病的肺寒、痰饮两证，常具支饮特点；哮证属于伏饮范围。四、治疗原则1. 病痰饮者，当以温药和之。水饮属于阴邪，受寒则凝，得温则行，故以温化为原则。水饮之邪与人体的阳气关系非常密切，而且互为影响。水饮之邪盛，则阳气被遏；反过来，阳气虚者则水饮之邪难化。
8、故温阳气化水饮之法，是邪正双关的。2. 病溢饮者，当发其汗。溢饮证溢散于四肢，用汗法可以发散之。3. 短气有微饮，当从小便利之。水饮之邪从小便中利之，为最捷径之法。上半身肿，汗以发之；下半身肿，从小便利之。这是常规。发汗用温卫阳之法使水饮之邪外散，利尿用温肾阳法使水饮之邪下泄。化痰饮与治水肿有相通之处。五、四饮证治金匮有四饮之分，是根据发病部位进行归纳的。1、发于胃肠者，称为痰饮。2、发于胸胁者，称为悬饮。3、淫溢于四肢者，称为溢饮。4、发于心肺者，称为支饮。所见证候不同，方治各异。1.痰饮水饮停于胃中，呕吐清水，脘部可闻及振水音，胸胁支满，目眩。甚则少腹拘急，小便不利，脉弦滑，舌苔腻。证属水
9、饮内停，脾肾阳虚。治宜温阳化饮法，以苓桂术甘汤为主方。按：方用桂枝、甘草温振心阳，茯苓、白术健脾渗湿。桂枝配白术亦可温脾阳，桂枝配茯苓能通阳利水。此为“治痰饮以温药和之”的基础方。呕吐、眩悸，加半夏、生姜。如果饮邪留于胃肠，心下坚满，泻后反快，继而复满者，选用甘遂半夏汤（甘遂、半夏、芍药、甘草、白蜜）。若肠中辘辘有声，腹满，口干舌燥者，选用己椒苈黄丸（防己、椒目、葶苈子、大黄）以攻之，使水饮之邪前后分消。2.悬饮水饮流于胸胁，咳唾引痛，气短息促，有时只能偏卧一侧，脉沉弦，舌苔薄白者，证属水停胸胁，上迫肺气。治宜峻下逐水法。选用十枣汤攻之。按：方用大戟、甘遂、芫花三味为末吞服，有峻下逐水之功。配
10、以大枣使水下不伤正气，作为方名，意即在此。后世多用控涎丹即于此方中去芫花，加白芥子而成，逐水之力稍缓，消炎化痰之力加强，同为一法。3溢饮干呕不渴，饮溢四肢，身体疼重，无汗恶寒，甚至浮肿，咳唾白沫痰，脉弦紧,舌苔白者。证属水饮内停，加之风寒之邪外袭。治宜宣散风寒外邪，温化水饮法。选用小青龙汤为主方。按:方用麻黄、桂枝宣散风寒外邪，桂枝配芍药、甘草调和营卫，干姜、半夏、细辛温化水饮，五味子收敛肺气，开阖兼施，为温肺化饮之主方。不论新病、久病，有无表证，凡属风寒束肺之咳喘都可应用。如果有烦躁口渴者，可加石膏。或用大青龙汤（麻黄、桂枝、石膏、杏仁、甘草、生姜、大枣）4支饮咳逆倚息不得卧，其形如肿，痰液
11、清稀而白，遇寒即发，多年不愈，甚则咳唾喘满，腰背疼痛，目立自出，身体振动，脉弦紧，舌苔白腻。证属寒饮内盛，阳气不振。治宜温肺肾、逐水饮法。温肺多选小青龙汤。温肾多选肾气丸（地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、桂皮、附子）。逐水饮配葶苈大枣泻肺汤（葶苈子、大枣）。饮邪上逆，头晕目眩者，用泽泻汤（泽泻、白术）。若咳嗽气喘，有痞闷坚满，面色黧黑者，用木防己汤（木防己、石膏、桂枝、人参），既可温阳补气利水湿，又能清热利水祛风湿，对阳气虚而有水湿肿满、兼发热者可并治之。综观四饮所列方剂，约有下列四大方法：1温阳利水化饮法:温脾阳用苓桂术甘汤。温肾阳用肾气丸。温心阳用木防己汤。2理肺除饮法:温肺化饮用小青龙汤。发汗清热用大青龙汤。泻肺逐水用葶苈大枣泻肺汤。3和胃化饮泄满法:和胃化痰止呕用小半夏加茯苓汤。和胃逐水饮用甘遂半夏汤。4攻下逐水法：峻下逐水用十枣汤。前后分消用己椒苈黄丸。于此可见，治饮之法有汗、利、温、清、补、泻等多种变化，应很好地掌握运用。
