兖矿集团公司总医院社区获得性肺炎临床路径适用对象：第一诊断为 社区获得性肺炎患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日(第天) 年月曰长期医嘱：□病种质控□普通饮食□吸氧□心脏监护□血压监测bid□抗生素选择：(1) 静脉注射第一代、第二代头抱菌素单用或联用大环内脂类(2) 静脉注射呼吸喹诺酮(3) 静脉注射B酰胺类/ P内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、头抱哌酮/舒巴坦)单用或联用大环内 脂类(4) 头抱塞肟、头抱曲松单用或联用注射大环内脂类□扩气道、解痉平喘药物应用□化痰药物应用□对症处理用药临时医嘱：□监测血脉氧饱和度或行血气分析□痰培养+药敏，血培养+药敏，痰涂片检菌□肝肾功能、血糖、血脂、血电解质、心肌酶学、血常规、血沉、C-反应蛋白、凝血常规、尿常规、大 便常规□胸部CT、心电图(以上项目若门诊已查，贝U相应免去)医生签名：时间：护士签名：时间：其他医嘱：医生/执行护士签名：护理记录年月 日护理处置执行时间执行护士签名入院评估： 般情况、营养状况、心理变化等入院宣教、佩戴腕带卫生处置生命体征患者姓名：性别：年龄：住院号：护理指导预期目标效果评价病房环境介绍能说出感受、减轻焦虑，熟悉病区环境完全无法扌田述部分描述完全描述通知化验检查方法 及注意事项能按照指导正确留取标本完全无法描述部分描述完全描述责任护士介绍用氧 注意事项能说用氧注意事项完全无法理解部分理解完全理解饮食指导能接受、遵守饮食治疗方案完全无法理解部分理解完全理解体温高给予降温指 导能知道体温高降温的注意事项完全无法描述部分描述完全描述责任护士对用药进 行指导能了解所用药物的作用完全无法理解部分了解完全了解患者护理问题预期目标白班小夜气体交换受损无呼吸困难，SP02正常是否营养饮食知识缺乏了解并掌握正确的饮食方案是否是否潜在并发症：休克了解休克早期症状及应急措施是否是否体温过高体温降至正常范围是否是否焦虑/对疾病及治疗不 了解能说出疾病及相关护理指导是否是否执行护士签名：/变异：有无原因：医生/护士签字： /备注护理记录：白班护士签名：小夜护士签名：大夜护士签名：住院日（第二〜三天）长期医嘱：根据检查结果调整药物临时医嘱：异常检查结果进行进步检查异常结果请相关科室会诊医生/护士签名：/其他医嘱：医生/护士签名： /第二天护理记录年月 日护理指导预期目标效果评价抽取化验标本能配合完成治疗完全无法扌田述部分描述完全描述再次饮食健康教育能说出自己的饮食搭配，并遵守完全无法扌田述部分描述完全描述用氧指导能说出用氧的方法及目的，能自己 说完全无法描述部分描述完全描述体温过高再指导能理解医生降温的方法，能自己说 出注意事项完全无法描述部分描述完全描述药物再指导能自己说出使用药物的目的，使用 中的注意事项完全无法描述部分描述完全描述执行护士签名：变异：口有口无原因：医生/护士签字： /备注护理记录：白班护士签名：小夜护士签名：大夜护士签名：第三天年月 日其他医嘱：医生/护士签名：护理记录护理指导预期目标效果评价指导有效咳嗽患者能自行咳痰，观察痰的色，质，量完全无法扌田述部分描述完全描述体温高再指导能了解体温不稳定的原因，体温升高及降 温时的注意事项完全无法扌田述部分描述完全描述护士签名：变异：口有口无原因：医生/护士签字： /备注护理记录：白班护士签名：小夜护士签名：大夜护士签名：住院日（第四天）长期医嘱：评估患者病情治疗有效继续原方案治疗评估患者病情无效调整抗生素根据评估并发症及合并症情况，继续应 用药物临时医嘱：复查痰培养+药敏，痰涂片找真菌，痰涂片找结核菌支气管镜检查复查胸部影像学医生/护士签名：/其它医嘱：医生/护士签名：护理记录护理指导预期目标效果评价复查痰培养的目的及 注意事项能了解痰培养的留取方法及目的完全无法扌田述部分描述完全描述支气管镜检查指导能了解支气管镜检查术前术后的注意事项完全无法扌田述部分描述完全描述执行护士签名：变异：口有口无原因：医生/护士签名： /备注护理记录：白班护士签名：小夜护士签名：大夜护士签名：住院日（第五〜十天）年月曰长期医嘱：根据病情调整抗生素药物治疗并发症及合并症根据评估并发症及合并症情况，继续应用药物临时医嘱：复查前异常检查结果医生签名：时间：护士签名：时间：其他医嘱：医生/护士签名：第五天护理记录年月 日护理指导目标预期效果评价避免再受凉指导能了解日常生活自我维护完全无法描述部分描述完全描述运动指导能了解适合自己的运动方案完全无法掌握部分掌握完全掌握更改药物指导了解更改药物的目的完全无法掌握部分掌握完全掌握执行护士签名：变异：口有口无原因：医生/护士签字： /备注护理记录：白班护士签名：小夜护士签名：大夜护士签名：第六天年月 日其他医嘱：医生/护士签名： /护理记录护理指导预期目标效果评价咳嗽及痰的观察能准确描述咳嗽频次及痰液 变化完全无法掌握部分掌握完全掌握执行护士签名：变异：有无医嘱：医生/护士签字： /备注护理记录：白班护士签名：小夜护士签名：大夜护士签名：第七天年月 日其他医嘱：医生/护士签名：/护理记录护理指导预期效果效果评价日常护理能进行有效的自我护理完全无法理解执行护士签名：变异：口有口无原因：医生/护士签字： /备注护理记录：白班护士签名：小夜护士签名：大夜、护士签名：第八天年月 日其他医嘱：医生/护士签名:护理记录护理指导预期效果效果评价日常护理能进行有效的自我护理完全无法扌田述部分描述完全描述执行护士签名：变异：口有口无原因：医生/护士签字：/备注护理记录：白班护士签名：小夜护士签名：大夜护士签名：第九天年月 日其他医嘱：医生/护士签名: /护理记录护理指导预期目标评价效果患者交流运动及 饮食感受合理科学的运动及饮食完全无法描述部分描述完全描述执行护士签名：变异：有无原因：医生/护士签字： /备注护理录：白班护士签名；小夜护士签名：大夜护士签名：第十天年月 日其他医嘱：医生/护士签名：护理记录护理指导预期目标评价效果咳嗽，咳痰再指导正确描述咳嗽及咳痰的症状及变化完全无法掌握部分掌握完全掌握执行护士签名：变异：口有口无原因：医生/护士签字： /备注护理记录：白班护士签名：小夜护士签名：大夜护士签名：兖矿集团公司总医院患者姓名： 性别：年龄： 住院号：住院日（第十~十四天）长期医嘱：□进 步评估肺炎控制情况及并发症、合并症治疗效果。
口根据评估并发症及合并症情况，继续应用约物口评 估患者病情是否具备出院条件□调整出院后治疗方案口向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期临时医嘱：□异常结果复查□出院医生/护士签名：/其他医嘱：医生/执行护士签名：/第十天护理记录年月曰护理指导预期目标效果评价出院后饮食方案有自己效合理饮食完全无法扌田述部分描述完全描述药物掌握情况能自己正确服药完全无法扌田述部分描述完全描述进行出院前指导能进行有效自我管理完全无法描述部分描述完全描述执行护士签名：变异：口有口无医生/护士签字：/备注护理记录：白班护士签字：小夜护士签名：大夜护士签名：第十二天年月 日其他医嘱：医生/护士签名：护理记录护理指导预期目标评价效果制定运动计划科学运动锻炼完全无法描述部分描述完全描述避免感冒，能掌握避免感冒方法完全无法描述部分描述完全描述护士签名：变异：口有口无原因：医生/护士签字： /备注护理记录：白班护士签名：小夜护士签名大夜护士签名：第十三天年月 日其他医嘱：医生/护士签名：/护理记录护理指导预期目标评价效果制定复诊计划有效控制病情完全无法扌田述部分描述完全描述强化自我管理知识及 健康指导有效自我管理完全无法扌田述部分描述完全描述护士签名：变异：口有口无原因：医生/护士签字：/备注护理记录：白班护士签名：小夜护士签名：大夜护士签字：第十四天年月 日其他医嘱：医生/护士签名：/护理记录护理指导预期效果效果评价协助办理出院手续顺利办理出院手续完全无法扌田述部分描述完全描述发放联系卡、有效回访完全无法扌田述部分描述完全描述出院用药指导正确的药物应用完全无法描述部分描述完全描述其他护理记录执行护士：变异：口有口无原因：医生/护士签字： /。