吴锡坤如玛丽医院门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求1、 门（急）诊病历内容：包括门（急）诊病历首页、（门（急）诊手册封面）、 病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等2、 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民 族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目3、 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住 址、药物过敏史等项目4、 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录5、 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、 既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和 医师签名等6、 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必 要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等7、 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟8、 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成9、 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点 记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向抢 救危重患者时，应当书写抢救记录门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照 住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
10、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不 得涂改二、初诊病历记录要求1、 一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、 科别、患者性别、年龄2、 主诉：患者就诊的主要症状及持续时间要求精练3、 现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史内容应包括：发病情 况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊 治情况及结果因何来门诊就诊要求突出重点和特点4、 既往史：记录与本病有关的各系统的疾患5、 体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可 以用图示与主诉有关的常规查体不能漏项6、 诊断：(1) 、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确 临床病理分型也要写出具体内容2) 、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先 考虑的可能性诊断7、 处理意见：(1) 、记录所开各种化验及影像学检查项目；(2) 、记录所采取的各种治疗措施；(3) 、处方应有药物名称、总剂量及用法；(4) 、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里;（5） 、记录向患者交待的重要注意事项6） 、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查 情况及处理意见写在病历上立即转回。
八）、医师签名，要求医师签出能辨认的全名四、复诊病历记录要求（一） 、一般项目：就诊同期、科别二） 、主诉：简要的主诉对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊 的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”（三） 、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况四） 、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查血）、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中六） 、诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出 即时的诊断七） 、处理意见：1、 对进行有创检查、门诊手术病人必须有：（1） 、患者及家属的知情同意并签名；（2） 、术前常规检查齐备；（3） 、要有有创检查操作记录或手术记录2、 余要求同初诊病历八） 、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。