第一章工作制度2一、血透室工作制度2二、医疗制度3三、护理制度3四、护理缺陷管理制度与自我监控4五、护理风险管理制度6六、血透室准入制度和技能标准10七、血透室护理质量检查标准10八、血透室安康宣教制度11九、血透患者登记及病历管理制度11十、水处理间规章制度12十一、血透室库房管理制度13十二、血透室析室患者接诊制度14十三、血透室医务人员培训制度14十四、血透室急救设备管理制度15十五、血透室设备维护制度16十六、水处理设备的维护保养16十七、复用室制度17十九、透析设备维护及保养制度18二十、透析液配置室制度18第二章工作职责18一、血透室护士工作职责18二、血透室医师工作职责19三、主班护士职责20四、治疗班护士职责20五、外勤护士职责21六、血透室护理员职责21七、血透室技师职责21第三章医院感染管理制度22一、患者透析前传染病相关指标检验制度22二、告知制度23三、血液净化室环境管理制度23四、治疗物品转运制度25五、人员出入管理制度25六、医疗废物管理制度25七、复用患者知情同意制度26八、医院感染爆发报告及处理制度27九、医院感染知识培训制度29十、血透室医疗垃圾管理制度29十一、血透室医疗废弃物处理规、流程31十二、医务人员职业平安管理制度32十三、一次性物品管理制度33十四、血液透析室工作人员手卫生制度33十五、血透室消毒隔离制度34十六、血透室医院感染管理制度35十七、血透室医院感染监测及报告制度38十八、透析液和透析用水质量检测制度39第一章 工作制度一、血透室工作制度1、 工作者必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作时注意无菌操作。
2、 工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室谈笑、会客、进餐及做其他私事，去其他科会诊时，说明去向3、 热情接待病人耐心细致地做好病人思想工作，解除紧心理，不厌其烦地指导病人及家属做好饮食管理4、 医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救5、 医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写6、 严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，完成当日工作须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告7、 工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及时处理并发症，并做好记录8、 科室药品、手术器械、被服用具由专人负责保管，急诊手术器械、药品定期检查，以备应急9、 当天完成仪器消毒清洗工作做二班时，换班前，仪器必须经过过氧乙酸的消毒，更换床单10、换班时做好危重病人的交接班工作，并做好记录、签名11、连班者不得去食堂及外出就餐，由食堂送餐二、医疗制度1、 对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字2、 正确执行医嘱和各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、心理等情况，对患者进展相关指导，透析病历按规书写3、 提前到岗，做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重、钠盐及钾的设置及复查工程等上机前的设定并填写。
4、 接待患者态度和蔼，并做好讲解、解释工作，巡视中听取患者主诉，对患者认真负责，做到不离岗，随叫随到，对危重患者做好抢救准备5、 监视患者按时服药，定期复查相关工程，做好出院病人随访并记录6、 积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者承受高品质的透析创造良好的条件三、护理制度1、 在护士长领导下做好各项工作2、 认真遵守医院各项规章制度及操作规程严格执行无菌操作，严防穿插感染3、 正确执行医嘱，制定相关的护理方案，协助医生做各项诊疗工作4、 透析过程中经常巡视患者，密切观察患者病情，有问题及时处理同时做好护理记录5、 了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进展相关指导，积极开展各种形式的安康教育，做好透析患者的饮食管理和生活指导6、 保持透析室环境的整洁、舒适、安静及空气清新7、 做好消毒隔离及物品的管理8、 积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液透析方面的理论及实践知识，为患者承受高品质的透析创造良好的条件四、护理缺陷管理制度与自我监控l 由本科室护士长将科室存在的护理缺陷直接上报护理部，分析原因并提出科室整改措施每月上报一次l 护理部负责统一汇总，进展护理缺陷及过失的评价。
每季度一次l 组织科护士长开会讨论，分析护理缺陷存在的原因，提出相应的整改措施l 将意见反响至各科室护士长一） 管理制度1、 认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防措施2、 科室平安管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理3、 严格执行交接班制度、过失事故登记报告制度与分组护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化4、 严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院穿插感染5、 对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮6、 剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符7、 抢救器材做到四定〔定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理〕三及时〔及时检查、及时维修、及时补充〕，抢救器械做好应急准备，一般不准外借8、 抢救器械及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失9、 做好平安防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态10、对科室水、电、暖加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修11、服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用〔二〕监控措施氧气管理1、 用氧过程中严格遵守操作规程。
2、 告知患者及家属勿在室抽烟，氧气管道周围禁烟火和易燃品3、 定期检查氧气接口，发现漏气及时维修4、 中心吸氧设施有"四防〞标志〔防热、防油、防火、防震〕，并有平安带，氧气筒的氧气不可用尽对危重患者及小儿防止发生意外措施1、 防坠床 小儿要使用有床档的小儿床：昏迷及患者有专人守护，必要时加床档2、 防烫伤，需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交接班；经婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时，温度在50℃以，热水袋不可直接接触病员的皮肤制度落实1、 执行分组护理，进展安康教育，术后及长期卧床初起活动者，有人扶持，动作要轻慢，以防因体位变化，引起虚脱2、 严格遵守操作规程，做好"三查七对〞，按时巡视病房，发现不良反响及时处理五、护理风险管理制度一、护理平安管理制度目 的：规护理行为，加强病区护理平安管理，提高护理质量，确保住院患者的平安护理引用文凭："全国医院工作制度与人员岗位职责"适用围：各护理单元正 文：1、 严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进展2、 科室平安管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改良，护士长为科室护理平安管理的责任人。
3、 严格执行交接班制度、过失事故登记报告制度、分组护理制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录，对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生4、 严格执行查对制度，消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人平安5、 对危重、、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，以防走失、附床，定时翻身，防止褥疮的发生6、 严格执行医院药品管理制度，确保用药平安1） 毒、麻、限、剧药品做到平安使用，专人管理，专柜保管并加锁保持固定基数，每班交接并登记2） 病房的贵重药物由专人保管，回销，做到帐物相符3） 服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服7、 抢救器材做到四定：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理三及时：及时检查、及时维修、及时补充抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期8、 病房通道要通畅、清洁，制止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行顺畅9、 加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告设备科维修工作场所及病房严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保平安用电。
10、做好平安防盗及消防工作，加强陪人和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科，定期检查消防器械的有效期，保持备用的状态11、制定并突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案12、制订并落实护理人员的职业暴露制度13、对于所发手的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部二、护理不良事件执行及管理制度1、 护理不良事件分类护理过失、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件2、 护理部及各科室具备防洪、处理护理不良事件的，应不断修改完善3、 发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人平安第一的原那么，就地采取补救措施，尽量防止对病人安康的损害，或将损害降到最低程序4、 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表，情节严重的过失，投诉或病人自杀等突发事件2小时上报护理部，其他不良事件48小时上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害5、 发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定6、 护理部制定护理投诉纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，5个工作日给予答复。
重大护理投诉，上报医院备案、讨论7、 护理不良事件发生后，病区和科室要组织护士进展讨论，分析原因，提高认识、吸取教训、改良工作8、 执行非惩罚性护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在平安隐患的事件以及有效杜绝过失的整合如不按规定报告，有意隐瞒已发生的护理不良事件，一经查实，视情节轻重给予处理9、 各科室和护理部如实登记各类护理不良事件10、医院成立护理质量委员会和护理技术管理委员会，对上述事件租用汇总进展讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、效劳态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改良措施，在全院护士长会上传达，共享经历教训，不断提高护理工作质量临床突发事件处理预案2、 病人突然发生意外，或有纠纷发生：1） 立即报告当班医生，迅速处理2） 当班护士立即报告护士长3） 护士长了解事情经过后，在条件允许的情况下，到护理部报告全过程如果条件不允许，可到主任办公室或医生办公室打汇报，要沉着镇定的讲清全过程，便于领导决策4） 不要当着家属和其他病人的面报告事件5） 当事人〔责任护士〕在本班填写"不良事件报告〞一式两份，立即将一份交护士长，一份交护理部。
3、 现场处理预案1） 护士端正态度，积极化解矛盾2） 立即采取有效处理措施3） 遇到困难、矛盾难以处理时，积极向领导，同事求助，如总值班、保卫处、护士长，其他高年资护士，以免处于被动局面4） 每位护士在处理突发事件过程中，不可以向病人或与其他有关人员提供任何书面材料临床突发事件报告流程发生临床突发事件立即报告当班医生，共同处理立即报告护士长报告科护士长护士长2小时内当班护士填写"突发事件报告单〞护士长提醒科主任汇报医务科。